Le projet de vie appartient à la personne : ce qui compte pour elle, ses habitudes, ses souhaits. Le projet de soins est construit avec elle et l’équipe pour l’aider à atteindre ses objectifs de santé dans le respect de ce projet de vie.
Le projet de soins infirmiers découle de la démarche clinique (UE 3.1) : problèmes identifiés, objectifs, interventions, évaluation. Il est individualisé, négocié avec le patient (décision partagée), écrit dans le dossier et réévalué.
Il s’inscrit dans le projet de soins interdisciplinaire (médical, rééducation, social, diététique).
Outils de planification
Dossier de soins infirmiers : recueil de données, diagnostics, planification, transmissions, traçabilité des soins et des traitements. C’est un document légal.
Planification murale ou diagramme de soins : visualisation des soins sur 24 h.
Plans de soins guides et chemins cliniques : déroulement attendu pour un type de patient (ex. prothèse de hanche), à individualiser.
Feuille de route de l’infirmier pour organiser sa journée.
Préparer la sortie
La sortie se prépare dès l’entrée : conditions de vie, entourage, autonomie, besoins en aides.
Coordination avec la ville : médecin traitant, infirmier libéral, kinésithérapeute, pharmacien.
Dispositifs : HAD, SSIAD, SAAD, programmes de retour à domicile de l’Assurance maladie (PRADO), assistante sociale.
Documents : lettre de liaison, ordonnances, rendez-vous, éducation du patient et de l’aidant.