Un médicament est désigné par sa DCI (dénomination commune internationale, ex. paracétamol) et un ou plusieurs noms commerciaux. Le générique a la même composition qualitative et quantitative en principe actif que le princeps, et une bioéquivalence démontrée.
Pharmacocinétique : ce que l’organisme fait au médicament (ADME).
Absorption : passage dans le sang. La biodisponibilité est la fraction de la dose qui atteint la circulation générale : 100 % par voie IV.
Distribution : liaison aux protéines plasmatiques (albumine) ; seule la fraction libre est active.
Métabolisme : surtout hépatique (cytochromes P450). L’effet de premier passage hépatique réduit la quantité de certains médicaments pris par voie orale.
Élimination : surtout rénale (adapter les doses en cas d’insuffisance rénale), parfois biliaire.
La demi-vie est le temps nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue de moitié. L’état d’équilibre est atteint après environ 5 demi-vies.
Pharmacodynamie : ce que le médicament fait à l’organisme (agoniste, antagoniste).
Marge thérapeutique étroite : faible écart entre dose efficace et dose toxique. Exemples : AVK, digoxine, lithium, aminosides, vancomycine, certains antiépileptiques, théophylline.
Sécurité du circuit du médicament
La règle des 5 B : le bon patient, le bon médicament, la bonne dose, la bonne voie, le bon moment. S’y ajoutent la bonne traçabilité et la bonne information du patient.
Une prescription valide comporte : identification du prescripteur et du patient (nom, prénom, date de naissance, poids si nécessaire), date, DCI, dosage, forme, posologie, voie, durée, signature.
Rôle infirmier : vérification, préparation, administration, surveillance de l’efficacité et des effets indésirables, éducation du patient, traçabilité. Tout effet indésirable est déclaré en pharmacovigilance.
Stupéfiants : ordonnance sécurisée, posologie et dosage écrits en toutes lettres, durée maximale de prescription limitée (28 jours pour la morphine orale, moins pour d’autres formes), stockage dans un coffre, registre de traçabilité.
Médicaments à risque : le chlorure de potassium concentré ne doit jamais être injecté en IV directe : il se dilue toujours dans une perfusion, à débit contrôlé.
Anticoagulants
Classe
Surveillance
Antidote
HNF (héparine non fractionnée), IV ou SC
TCA ou activité anti-Xa ; plaquettes (thrombopénie induite)
Sulfate de protamine
HBPM (énoxaparine…), SC
Plaquettes ; anti-Xa si insuffisance rénale ou poids extrême ; fonction rénale
Protamine (efficacité partielle)
AVK (warfarine, fluindione), per os
INR : cible 2–3 le plus souvent (2,5–3,5 pour certaines valves mécaniques)
Vitamine K, ± concentré de complexe prothrombinique
AOD (apixaban, rivaroxaban, dabigatran)
Pas de surveillance biologique de routine ; fonction rénale
Pour tous : surveillance des signes de saignement (gingivorragies, hématomes, hématurie, méléna), pas d’injection IM, éducation (carnet AVK, interactions, automédication interdite, notamment AINS et aspirine).
Antalgiques
Paliers de l’OMS :
Palier I : non opioïdes. Paracétamol (adulte de plus de 50 kg : jusqu’à 4 g/24 h, avec un intervalle d’au moins 4 h entre deux prises ; dose réduite si poids faible, insuffisance hépatique ou alcoolisme), AINS (risques digestifs, rénaux, contre-indiqués à partir du 6e mois de grossesse).
Palier II : opioïdes faibles (codéine, tramadol).
Palier III : opioïdes forts (morphine, oxycodone, fentanyl).
Morphine : effets indésirables : constipation (laxatif systématique dès l’instauration), nausées, somnolence, rétention urinaire, prurit, et surtout dépression respiratoire. Surveiller la sédation (échelle de Rudkin) et la fréquence respiratoire. Antidote : naloxone, en titration.
Antidote du paracétamol en cas d’intoxication : N-acétylcystéine.
Autres classes à connaître
Insulines : rapides (analogues, début d’action en 10–15 min, injectées au moment du repas), intermédiaires (NPH), lentes (glargine, environ 24 h). Rotation des sites d’injection pour éviter les lipodystrophies.
Diurétiques : de l’anse (furosémide) → risque d’hypokaliémie et de déshydratation ; épargneurs de potassium (spironolactone) → risque d’hyperkaliémie.
IEC / sartans : hypotension, hyperkaliémie, insuffisance rénale ; toux sèche et angio-œdème avec les IEC.
Bêtabloquants : bradycardie, hypotension, fatigue ; prudence dans l’asthme.
Digoxine : surdosage (nausées, vomissements, troubles visuels avec vision jaune-verte, bradycardie, troubles du rythme), favorisé par l’hypokaliémie.
Antibiotiques : prélèvements avant la première dose, respect des horaires et de la durée, recherche d’allergie (bêtalactamines). Aminosides : toxicité rénale et auditive. Vancomycine : perfusion lente (risque de « red man syndrome »), dosages.