La démarche de soins est une méthode de résolution de problèmes appliquée à la personne soignée. Elle comporte cinq étapes :
Recueil de données : informations objectives (constantes, observations) et subjectives (ce que dit le patient), auprès du patient, des proches, du dossier, de l’équipe.
Analyse et identification des problèmes : diagnostics infirmiers et problèmes en collaboration.
Planification : objectifs et interventions.
Réalisation des interventions.
Évaluation : les objectifs sont-ils atteints ? Réajustement.
C’est un processus continu et cyclique, centré sur la personne et non sur la maladie.
Le modèle de Virginia Henderson
Pour Henderson, le rôle infirmier est d’aider la personne, malade ou en santé, à accomplir les activités qui contribuent à sa santé, qu’elle accomplirait seule si elle en avait la force, la volonté ou les connaissances. Elle décrit 14 besoins fondamentaux :
Respirer
Boire et manger
Éliminer
Se mouvoir et maintenir une bonne posture
Dormir et se reposer
Se vêtir et se dévêtir
Maintenir sa température corporelle
Être propre et protéger ses téguments
Éviter les dangers
Communiquer
Agir selon ses croyances et ses valeurs
S’occuper en vue de se réaliser
Se recréer (se divertir)
Apprendre
Pour chaque besoin, on distingue les manifestations d’indépendance et de dépendance, et les sources de difficulté : manque de force, de volonté ou de connaissances.
Diagnostics infirmiers et problèmes en collaboration
Le diagnostic infirmier (taxonomie NANDA-I) est un jugement clinique sur une réaction de la personne à un problème de santé, que l’infirmier peut traiter dans son rôle propre. Il se formule selon la structure PES :
P : problème (intitulé du diagnostic) ;
E : étiologie, introduite par « lié à » ;
S : signes et symptômes, introduits par « se manifestant par ».
Exemple : Mobilité physique réduite liée à la douleur postopératoire se manifestant par un refus de se lever et une EN à 7/10.
Types : diagnostic actuel (avec signes), de risque (« risque de… lié à… », sans signes), de promotion de la santé.
Le problème en collaboration (ou risque de complication) relève du traitement médical : l’infirmier surveille, dépiste et applique les prescriptions. Exemple : risque d’hémorragie lié à l’intervention chirurgicale.
Objectifs et interventions
Un objectif est formulé pour le patient, avec un verbe d’action observable, et suit la règle SMART : Spécifique, Mesurable, Atteignable (acceptable), Réaliste, Temporel.
Exemple : « Mme X marchera jusqu’à la salle de bain avec son déambulateur, accompagnée, d’ici J3. »
Les interventions découlent de l’étiologie : agir sur la cause du problème. Elles sont précises (quoi, quand, comment, qui) et argumentées.
Transmissions ciblées
Les transmissions ciblées organisent l’écrit autour d’une cible (préoccupation, changement d’état, événement) et de trois rubriques :
Données : ce qui est observé ou exprimé ;
Actions : ce qui a été fait ;
Résultats : l’effet des actions, l’évolution.
Exemple — Cible : Douleur. D : plainte de douleur abdominale, EN 6/10, faciès crispé. A : installation en décubitus, paracétamol 1 g IV selon prescription à 14 h. R : EN 2/10 à 14 h 45.
La macrocible fait la synthèse à l’entrée, à la sortie ou lors d’un changement important. Les transmissions orales structurées utilisent souvent la méthode SAED (Situation, Antécédents, Évaluation, Demande), recommandée par la HAS.