Processus traumatiques

Une fracture est une rupture de la continuité d’un os. On la décrit selon son siège, son trait (transversal, oblique, spiroïde, comminutif), son déplacement, et son caractère fermé ou ouvert (plaie en regard, classification de Cauchoix : risque infectieux).

Signes : douleur vive, impotence fonctionnelle, déformation, œdème, hématome. La radiographie confirme.

Traitement : réduction si déplacement, contention (plâtre, résine, attelle) ou ostéosynthèse chirurgicale (plaque, clou, vis), antalgie.

Surveillance d’un membre plâtré : coloration, chaleur, sensibilité, mobilité des extrémités, douleur, œdème. Une douleur intense, non calmée par les antalgiques, avec tension du membre et paresthésies doit faire évoquer un syndrome des loges : urgence chirurgicale, on alerte immédiatement.

Complications : thrombose veineuse et embolie pulmonaire, embolie graisseuse (fractures des os longs, 24 à 72 h après : détresse respiratoire, confusion, pétéchies), infection, retard de consolidation, pseudarthrose, cal vicieux.

Le score de Glasgow évalue la conscience sur 15 points :

• Ouverture des yeux (Y) : 4 spontanée, 3 à la demande, 2 à la douleur, 1 aucune.
• Réponse verbale (V) : 5 orientée, 4 confuse, 3 mots inappropriés, 2 sons incompréhensibles, 1 aucune.
• Réponse motrice (M) : 6 obéit, 5 orientée (localise), 4 évitement (retrait), 3 flexion anormale (décortication), 2 extension (décérébration), 1 aucune.

Score de 3 à 15. Un score ≤ 8 définit un coma grave nécessitant une protection des voies aériennes.

Surveillance : conscience, pupilles (une anisocorie est un signe d’engagement), signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements en jet, troubles de la conscience ; à un stade tardif, triade de Cushing : HTA, bradycardie, troubles respiratoires).

L’hématome extradural se caractérise classiquement par un intervalle libre : le patient semble aller bien puis s’aggrave en quelques heures.

Profondeur :

• 1er degré : érythème douloureux (coup de soleil), guérison sans cicatrice.
• 2e degré superficiel : phlyctènes, fond rose, très douloureux, guérison en 10–15 jours.
• 2e degré profond : fond blanc-rosé, moins douloureux, risque de cicatrice.
• 3e degré : peau cartonnée, blanche, brune ou noire, indolore (destruction des terminaisons nerveuses), greffe nécessaire.

Surface : règle des 9 de Wallace chez l’adulte : tête 9 %, chaque membre supérieur 9 %, face antérieure du tronc 18 %, face postérieure 18 %, chaque membre inférieur 18 %, périnée 1 %. La paume de la main du patient représente environ 1 %.

Gravité : surface étendue (seuils variables selon les sources, souvent > 10 % chez l’enfant ou le sujet âgé, > 20 % chez l’adulte), localisation (visage, cou, mains, périnée), brûlure circulaire, inhalation de fumées, terrain.

Premiers gestes : refroidir par de l’eau tempérée (environ 15 °C) pendant une quinzaine de minutes, retirer vêtements et bijoux non collés, couvrir.

Remplissage chez le grand brûlé (formule de Parkland, sur prescription) : 4 mL × poids (kg) × % de surface brûlée de Ringer lactate sur 24 h, dont la moitié dans les 8 premières heures suivant la brûlure.

Phases de la cicatrisation :

1. Vasculaire et inflammatoire (J0 à J4 environ) : hémostase, détersion naturelle par les cellules inflammatoires.
2. Proliférative : bourgeonnement (tissu de granulation rouge), puis épidermisation (rose) à partir des berges.
3. Maturation / remodelage : la cicatrice se renforce pendant 1 à 2 ans.

Lecture de la plaie par sa couleur : noir = nécrose, jaune = fibrine, rouge = bourgeonnement, rose = épidermisation.

Cicatrisation de première intention (berges rapprochées par suture) ou de seconde intention (plaie laissée ouverte qui bourgeonne). Facteurs défavorables : dénutrition, diabète, tabac, âge, corticoïdes, infection, ischémie.

L’escarre est une lésion de la peau et des tissus sous-jacents due à une pression prolongée, éventuellement associée à du cisaillement, en regard d’une saillie osseuse : sacrum, talons, ischions, trochanters, occiput.

Stades :

• Stade 1 : rougeur persistante qui ne blanchit pas à la pression du doigt, peau intacte.
• Stade 2 : perte partielle de l’épaisseur de la peau (phlyctène, abrasion).
• Stade 3 : perte de toute l’épaisseur cutanée, tissu graisseux visible.
• Stade 4 : atteinte du muscle, du tendon ou de l’os.

Évaluation du risque : échelle de Braden (plus le score est bas, plus le risque est élevé ; risque à partir de 18 ou moins), Norton, Waterlow.

Prévention : changements de position réguliers (toutes les 2 à 3 h selon le support), support adapté (matelas à air), lutte contre la dénutrition et l’humidité, effleurage doux sans jamais masser une zone rougie, surveillance quotidienne des points d’appui.

L’entorse est une lésion ligamentaire (de l’élongation à la rupture). La luxation est une perte de contact entre deux surfaces articulaires, à réduire en urgence après radiographie (risque vasculo-nerveux).

Prise en charge initiale de l’entorse : protocole GREC (Glace, Repos, Élévation, Contention), antalgiques, puis rééducation précoce.