Processus psychopathologiques

On distingue classiquement :

• Fonctionnement névrotique : la personne a conscience de ses troubles, le contact avec la réalité est conservé (troubles anxieux, TOC).
• Fonctionnement psychotique : perte du contact avec la réalité, conscience des troubles souvent absente (anosognosie).

Délire : conviction inébranlable, non partagée par le groupe culturel. On le décrit par son thème (persécution, grandeur, mystique, jalousie…), son mécanisme (hallucinatoire, interprétatif, intuitif, imaginatif), sa systématisation et l’adhésion du patient.

Hallucination : perception sans objet à percevoir (auditive le plus souvent, visuelle, cénesthésique…).

Elle touche environ 1 % de la population et débute le plus souvent entre 15 et 25 ans. Trois dimensions :

• Symptômes positifs : délire, hallucinations.
• Symptômes négatifs : retrait social, apragmatisme, émoussement affectif, pauvreté du discours.
• Désorganisation : de la pensée (discours incohérent), du comportement, des affects.

Surveillance des antipsychotiques :

• Effets extrapyramidaux (dyskinésies, rigidité, akathisie).
• Syndrome métabolique : poids, glycémie, bilan lipidique.
• Syndrome malin des neuroleptiques : hyperthermie, rigidité, troubles de la conscience, instabilité tensionnelle, CPK très élevées. Urgence vitale : arrêt du traitement et alerte.
• Clozapine : surveillance de la NFS (risque d’agranulocytose).

L’épisode dépressif caractérisé (DSM-5) associe au moins 5 symptômes présents presque tous les jours pendant au moins 2 semaines, dont obligatoirement une humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir (anhédonie). Autres symptômes : troubles du sommeil, de l’appétit, fatigue, ralentissement ou agitation, culpabilité, troubles de la concentration, idées de mort.

Le trouble bipolaire alterne épisodes dépressifs et épisodes maniaques ou hypomaniaques. La manie associe euphorie ou irritabilité, réduction du besoin de sommeil, logorrhée, fuite des idées, hyperactivité, dépenses inconsidérées, désinhibition.

Le lithium est un thymorégulateur à marge thérapeutique étroite. La lithiémie cible est le plus souvent comprise entre 0,5 et 0,8 mmol/L (jusqu’à 1,2 selon les indications), avec prélèvement 12 h après la dernière prise. Signes de surdosage : tremblements grossiers, troubles digestifs, confusion, ataxie. Surveillance de la fonction rénale et thyroïdienne. Facteurs de surdosage : déshydratation, régime sans sel, AINS, diurétiques, IEC.

L’évaluation repose sur le triptyque RUD :

• Risque : facteurs de risque (antécédent de tentative, trouble psychiatrique, isolement, perte récente, alcool).
• Urgence : existence d’un scénario, date, moyen envisagé.
• Dangerosité : létalité et accessibilité du moyen.

Parler directement des idées suicidaires n’augmente pas le risque : c’est au contraire un temps de prévention. Le soignant écoute, évalue, transmet à l’équipe, sécurise l’environnement (retrait des objets dangereux) et assure une surveillance adaptée.

Le numéro national de prévention du suicide est le 3114, joignable 24 h/24.

Troubles anxieux : anxiété généralisée, trouble panique, phobies, trouble obsessionnel compulsif, état de stress post-traumatique.

Benzodiazépines : anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxantes. Risques : dépendance, somnolence, chutes chez le sujet âgé, dépression respiratoire (surtout associées à l’alcool ou aux opioïdes). Antidote : flumazénil.

Addiction : perte de contrôle, envie irrépressible (craving), poursuite malgré les conséquences négatives. Repérage : questionnaires AUDIT, FACE, DETA (CAGE).

Sevrage alcoolique : tremblements, sueurs, agitation, tachycardie, troubles du sommeil, pouvant évoluer vers des convulsions ou un delirium tremens. Le score de Cushman guide la surveillance. Prévention par benzodiazépines sur prescription, hydratation et vitamine B1 (thiamine) pour prévenir l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

La loi du 5 juillet 2011 (modifiée en 2013, puis en 2016 et 2022 pour l’isolement et la contention) organise les soins psychiatriques sans consentement :

• SDT : soins à la demande d’un tiers, sur deux certificats médicaux (un seul en cas d’urgence avec risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade).
• SPI : soins en cas de péril imminent, sans tiers.
• SDRE : soins sur décision du représentant de l’État (préfet), lorsque les troubles compromettent la sûreté des personnes ou portent gravement atteinte à l’ordre public.

Le juge des libertés et de la détention contrôle l’hospitalisation complète avant le 12e jour.

Isolement et contention : mesures de dernier recours, sur décision d’un psychiatre, pour une durée limitée (isolement 12 h, contention 6 h, renouvelables selon la loi), avec surveillance rapprochée et traçabilité dans un registre.

Les ISRS (sertraline, escitalopram, fluoxétine…) sont prescrits en première intention dans la dépression et de nombreux troubles anxieux.

• Délai d’action de 2 à 4 semaines sur l’humeur : il faut prévenir le patient pour éviter un arrêt prématuré.
• Levée d’inhibition : l’énergie revient parfois avant l’humeur. Le risque suicidaire peut augmenter en début de traitement, d’où une surveillance rapprochée les premières semaines.
• Syndrome sérotoninergique (surtout en association : tramadol, triptans, autre antidépresseur) : agitation, confusion, sueurs, tremblements, myoclonies, hyperthermie, diarrhée. Urgence.
• Effets fréquents : nausées, céphalées, troubles sexuels, hyponatrémie chez le sujet âgé.
• Arrêt progressif pour éviter un syndrome d’arrêt (vertiges, irritabilité, insomnie).

Le traitement d’un épisode dépressif se poursuit habituellement 6 mois à 1 an après la rémission.

Un trouble de la personnalité est un mode durable et rigide de fonctionnement, apparu tôt, qui entraîne une souffrance ou une altération du fonctionnement.

• Borderline (état limite) : instabilité émotionnelle et relationnelle, impulsivité, peur de l’abandon, sentiment de vide, gestes auto-agressifs et risque suicidaire élevé. Posture soignante : cadre clair, cohérence d’équipe, constance.
• Antisociale : mépris des règles et des droits d’autrui, impulsivité, absence de culpabilité.
• Paranoïaque : méfiance, susceptibilité, rigidité, interprétation hostile des intentions d’autrui.
• Évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive : registre anxieux.

Devant un patient agité, la première question est organique : hypoglycémie, hypoxie, sevrage (alcool, benzodiazépines), intoxication, douleur, rétention urinaire, confusion. Glycémie capillaire et constantes sont systématiques.

• Sécurité : se placer près d’une issue, ne pas rester seul, retirer les objets dangereux, alerter l’équipe.
• Désescalade verbale : voix calme, phrases courtes, reconnaître l’émotion, proposer des choix, éviter la confrontation et les promesses intenables.
• Traitement sur prescription (benzodiazépine ou antipsychotique sédatif), surveillance de la vigilance et de la fréquence respiratoire.
• Isolement ou contention seulement en dernier recours, sur décision médicale, tracés.

La confusion est une urgence diagnostique. Une démence augmente le risque de confusion : les deux peuvent coexister.