Démarche qualité et gestion des risques

• Bactéries : organismes unicellulaires sans noyau. On les classe selon leur forme (cocci, bacilles) et la coloration de Gram (positifs, négatifs). Certaines forment des spores très résistantes (Clostridioides difficile).
• Virus : parasites intracellulaires obligatoires, à ADN ou à ARN. Les antibiotiques sont inefficaces sur les virus.
• Champignons (Candida, Aspergillus) et parasites (gale, paludisme).

La chaîne épidémiologique relie six maillons : agent infectieux, réservoir, porte de sortie, mode de transmission, porte d’entrée, hôte réceptif. Les mesures d’hygiène visent à rompre un ou plusieurs maillons, le plus souvent la transmission (les mains des soignants en sont le principal vecteur).

Une IAS survient au cours ou au décours d’une prise en charge et n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci. On retient habituellement un délai d’au moins 48 heures après l’admission. Quand elle est contractée dans un établissement de santé, on parle d’infection nosocomiale.

Pour une infection du site opératoire, le délai est de 30 jours après l’intervention, porté à un an en cas de pose de matériel (prothèse).

Les IAS les plus fréquentes sont les infections urinaires, les infections du site opératoire, les pneumopathies et les bactériémies. Facteurs de risque : âge, immunodépression, dispositifs invasifs (sonde urinaire, cathéter, ventilation).

BMR (bactéries multirésistantes) : SARM, entérobactéries productrices de BLSE. BHRe (hautement résistantes émergentes) : entérobactéries productrices de carbapénémases, entérocoques résistants aux glycopeptides.

Elles s’appliquent à tout patient, par tout soignant, pour tout soin (recommandations SF2H 2017).

• Hygiène des mains par friction hydroalcoolique (20 à 30 secondes, sur mains sèches et visiblement propres) : avant le contact patient, avant un geste aseptique, après exposition à un liquide biologique, après le contact patient, après contact avec son environnement. Lavage au savon doux si les mains sont visiblement souillées.
• Tenue : manches courtes, pas de bijoux ni de montre, ongles courts sans vernis ni faux ongles, cheveux attachés.
• Gants uniquement en cas de risque de contact avec du sang, un liquide biologique, une muqueuse ou une peau lésée. Un soin, une paire ; friction avant de les mettre et après les avoir retirés.
• Tablier en cas de soin mouillant ou souillant ; masque et lunettes en cas de risque de projection.
• Prévention des AES : ne pas recapuchonner les aiguilles, collecteur à portée de main, matériels sécurisés.
• Gestion des excreta, de l’environnement et du linge.

L’asepsie regroupe les mesures qui empêchent l’apport de micro-organismes. L’antisepsie élimine ou inactive les micro-organismes sur les tissus vivants.

Sur une peau visiblement propre, on applique un antiseptique alcoolique (la chlorhexidine alcoolique 2 % est recommandée pour les cathéters) en respectant le temps de séchage complet. En cas de peau souillée, on réalise d’abord une détersion. Sur les muqueuses, on utilise un antiseptique aqueux. Le protocole en 4 temps (détersion, rinçage, séchage, antisepsie) reste utilisé sur peau souillée selon les procédures de l’établissement.

Classification de Spaulding des dispositifs médicaux :

• Critique (pénètre un tissu stérile ou le système vasculaire) : stérilisation ou usage unique.
• Semi-critique (contact avec une muqueuse) : désinfection de haut niveau.
• Non critique (contact avec la peau saine) : désinfection de bas niveau.

La stérilisation détruit tous les micro-organismes, y compris les spores. Le cycle de référence en autoclave à vapeur est de 134 °C pendant 18 minutes (cycle prion).

Un AES est tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang, par piqûre, coupure ou projection sur une muqueuse ou une peau lésée.

1. Ne pas faire saigner. Nettoyer immédiatement à l’eau et au savon, rincer.
2. Réaliser une antisepsie d’au moins 5 minutes (Dakin, eau de Javel à 2,6 % diluée au 1/5, ou à défaut alcool à 70°).
3. Projection sur les muqueuses ou les yeux : rincer abondamment au sérum physiologique ou à l’eau pendant au moins 5 minutes.
4. Consulter dans l’heure le médecin référent ou les urgences : évaluation du risque, statut du patient source (avec son accord), traitement post-exposition si nécessaire (idéalement dans les 4 h, au plus tard 48 h).
5. Déclarer l’accident du travail dans les 48 heures et assurer le suivi sérologique.

DASRI : déchets d’activités de soins à risques infectieux, éliminés dans la filière jaune. Les objets piquants, coupants, tranchants vont dans un collecteur rigide, jamais rempli au-delà du trait de limite.

Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un incident qui survient lors d’une prise en charge et qui a eu, ou aurait pu avoir, des conséquences pour le patient. Un incident rattrapé avant d’atteindre le patient est appelé presque accident (ou événement porteur de risque).

Un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) a pour conséquence le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou un déficit fonctionnel permanent probable. Il doit être déclaré à l’ARS, puis analysé.

Les never events sont des événements qui ne devraient jamais arriver : erreur de site opératoire, administration de KCl concentré en IV directe, erreur de patient lors d’une transfusion…

La pyramide de Bird rappelle que pour un accident grave surviennent de très nombreux incidents mineurs : les déclarer permet de prévenir les accidents graves.

Le modèle de Reason (« fromage suisse ») : un accident survient quand les failles de plusieurs barrières de défense s’alignent. On distingue :

• les erreurs actives, commises par les professionnels au contact du patient ;
• les défaillances latentes, liées à l’organisation, au matériel, à la formation, aux effectifs.

L’objectif est de comprendre, pas de chercher un coupable : c’est la culture positive de l’erreur (ou culture juste).

Outils : RMM (revue de morbi-mortalité), CREX (comité de retour d’expérience), méthode ALARM (analyse systémique des facteurs liés au patient, aux tâches, à l’individu, à l’équipe, à l’environnement, à l’organisation, au contexte institutionnel), arbre des causes.

L’identification fiable du patient est le premier maillon de la sécurité des soins. Les traits stricts de l’identité sont : nom de naissance, premier prénom de naissance, date de naissance, sexe, lieu de naissance (code INSEE). L’INS (identité nationale de santé) est l’identifiant de référence.

• Vérification active : faire décliner l’identité au patient (« Pouvez-vous me dire votre nom et votre date de naissance ? ») plutôt que de lui demander de confirmer.
• Bracelet d’identification, concordance avec la prescription, les étiquettes et les produits.
• Vigilance renforcée pour les homonymes, les patients non communicants et les transferts.

La iatrogénie médicamenteuse touche surtout les personnes âgées polymédiquées. Prévention : règle des 5 B, double vérification des médicaments à risque, conciliation médicamenteuse à l’entrée et à la sortie, pas d’interruption pendant la préparation.

La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » de la HAS se réalise en trois temps : avant l’induction, avant l’incision, avant la sortie de salle.

La certification des établissements de santé est menée par la HAS tous les 4 ans. Elle évalue la qualité et la sécurité des soins à partir de critères et de méthodes de terrain, dont le patient traceur (suivi du parcours d’un patient) et le traceur ciblé.

La démarche qualité suit la roue de Deming (PDCA) : Plan (planifier), Do (réaliser), Check (évaluer), Act (réajuster).

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) sont publiés et accessibles au public.

La qualité des soins vise à garantir à chaque patient les actes diagnostiques et thérapeutiques assurant le meilleur résultat en termes de santé, au meilleur coût, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction.

Les indicateurs se classent selon Donabedian :

• Structure : moyens (effectifs, matériel, locaux).
• Processus : pratiques (taux de traçabilité de la douleur).
• Résultat : effet sur le patient (taux d’escarres acquises, satisfaction via e-Satis).

L’audit clinique compare les pratiques à un référentiel :

1. Choix du thème et des critères à partir d’une recommandation.
2. Recueil des données (dossiers, observations).
3. Analyse des écarts.
4. Plan d’amélioration.
5. Réévaluation.

Autres méthodes : revue de pertinence, patient traceur, RMM, chemins cliniques. Elles suivent la logique PDCA.

Développement professionnel continu (DPC) : obligation triennale de formation et d’évaluation des pratiques. La certification périodique des professionnels de santé, instaurée en 2021, impose de démontrer le maintien de ses compétences tous les 6 ans.

L’evidence-based nursing combine trois sources : les meilleures données de la recherche, l’expertise clinique du soignant et les préférences du patient, dans un contexte donné.

Les recommandations de bonne pratique de la HAS sont gradées selon le niveau de preuve : grade A (preuve scientifique établie), B (présomption scientifique), C (faible niveau de preuve), et accord d’experts (AE).