Pratiques et interventions infirmières

Un médicament est désigné par sa DCI (dénomination commune internationale, ex. paracétamol) et un ou plusieurs noms commerciaux. Le générique a la même composition qualitative et quantitative en principe actif que le princeps, et une bioéquivalence démontrée.

Pharmacocinétique : ce que l’organisme fait au médicament (ADME).

• Absorption : passage dans le sang. La biodisponibilité est la fraction de la dose qui atteint la circulation générale : 100 % par voie IV.
• Distribution : liaison aux protéines plasmatiques (albumine) ; seule la fraction libre est active.
• Métabolisme : surtout hépatique (cytochromes P450). L’effet de premier passage hépatique réduit la quantité de certains médicaments pris par voie orale.
• Élimination : surtout rénale (adapter les doses en cas d’insuffisance rénale), parfois biliaire.

La demi-vie est le temps nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue de moitié. L’état d’équilibre est atteint après environ 5 demi-vies.

Pharmacodynamie : ce que le médicament fait à l’organisme (agoniste, antagoniste).

Marge thérapeutique étroite : faible écart entre dose efficace et dose toxique. Exemples : AVK, digoxine, lithium, aminosides, vancomycine, certains antiépileptiques, théophylline.

La règle des 5 B : le bon patient, le bon médicament, la bonne dose, la bonne voie, le bon moment. S’y ajoutent la bonne traçabilité et la bonne information du patient.

Une prescription valide comporte : identification du prescripteur et du patient (nom, prénom, date de naissance, poids si nécessaire), date, DCI, dosage, forme, posologie, voie, durée, signature.

Rôle infirmier : vérification, préparation, administration, surveillance de l’efficacité et des effets indésirables, éducation du patient, traçabilité. Tout effet indésirable est déclaré en pharmacovigilance.

Stupéfiants : ordonnance sécurisée, posologie et dosage écrits en toutes lettres, durée maximale de prescription limitée (28 jours pour la morphine orale, moins pour d’autres formes), stockage dans un coffre, registre de traçabilité.

Médicaments à risque : le chlorure de potassium concentré ne doit jamais être injecté en IV directe : il se dilue toujours dans une perfusion, à débit contrôlé.

Pour tous : surveillance des signes de saignement (gingivorragies, hématomes, hématurie, méléna), pas d’injection IM, éducation (carnet AVK, interactions, automédication interdite, notamment AINS et aspirine).

Paliers de l’OMS :

• Palier I : non opioïdes. Paracétamol (adulte de plus de 50 kg : jusqu’à 4 g/24 h, avec un intervalle d’au moins 4 h entre deux prises ; dose réduite si poids faible, insuffisance hépatique ou alcoolisme), AINS (risques digestifs, rénaux, contre-indiqués à partir du 6e mois de grossesse).
• Palier II : opioïdes faibles (codéine, tramadol).
• Palier III : opioïdes forts (morphine, oxycodone, fentanyl).

Morphine : effets indésirables : constipation (laxatif systématique dès l’instauration), nausées, somnolence, rétention urinaire, prurit, et surtout dépression respiratoire. Surveiller la sédation (échelle de Rudkin) et la fréquence respiratoire. Antidote : naloxone, en titration.

Antidote du paracétamol en cas d’intoxication : N-acétylcystéine.

• Insulines : rapides (analogues, début d’action en 10–15 min, injectées au moment du repas), intermédiaires (NPH), lentes (glargine, environ 24 h). Rotation des sites d’injection pour éviter les lipodystrophies.
• Diurétiques : de l’anse (furosémide) → risque d’hypokaliémie et de déshydratation ; épargneurs de potassium (spironolactone) → risque d’hyperkaliémie.
• IEC / sartans : hypotension, hyperkaliémie, insuffisance rénale ; toux sèche et angio-œdème avec les IEC.
• Bêtabloquants : bradycardie, hypotension, fatigue ; prudence dans l’asthme.
• Digoxine : surdosage (nausées, vomissements, troubles visuels avec vision jaune-verte, bradycardie, troubles du rythme), favorisé par l’hypokaliémie.
• Antibiotiques : prélèvements avant la première dose, respect des horaires et de la durée, recherche d’allergie (bêtalactamines). Aminosides : toxicité rénale et auditive. Vancomycine : perfusion lente (risque de « red man syndrome »), dosages.

Voies : orale, sublinguale, rectale, sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse (directe, perfusion, pousse-seringue), inhalée, transdermique.

Formules essentielles :

• Perfuseur standard : 1 mL = 20 gouttes.
• Débit (gouttes/min) = volume (mL) × 20 ÷ durée (min).
• Débit (mL/h) = volume (mL) ÷ durée (h).
• Concentration = quantité de produit ÷ volume.
• Volume à prélever = dose prescrite ÷ concentration.
• Solution à X % = X g pour 100 mL (G5 % : 5 g de glucose pour 100 mL ; NaCl 0,9 % : 0,9 g pour 100 mL).

Le module Calculs de doses du site permet de s’entraîner sur des exercices générés aléatoirement.

• Évaluer l’autonomie : faire avec la personne, pas à sa place.
• Respecter la pudeur et l’intimité : porte fermée, découvrir seulement la zone soignée.
• Laver du plus propre vers le plus sale et du haut vers le bas ; changer l’eau et le gant si nécessaire.
• Bien sécher les plis (risque de macération et de mycose).
• Observer pendant le soin : état cutané, points d’appui, œdèmes, douleur, moral.
• Tracer et transmettre.

Soins de bouche : prévention des infections et de l’inconfort, en particulier chez le patient à jeun, sous oxygène, en fin de vie ou sous chimiothérapie. Entretien des prothèses dentaires.

• Ergonomie du soignant : dos droit, jambes fléchies, charge près du corps, lit à bonne hauteur, travailler à deux si besoin.
• Utiliser les aides techniques : lève-personne, verticalisateur, drap de glisse, guidon de transfert.
• Solliciter la participation du patient et lui expliquer chaque étape.
• Installation : alignement du corps, prévention des points d’appui, sonnette et effets personnels à portée de main, barrières selon prescription ou protocole.

Surveiller les apports (fiche alimentaire), le poids, l’hydratation (pli cutané peu fiable chez le sujet âgé, sécheresse buccale, diurèse).

En cas de troubles de la déglutition : patient assis à 90°, tête légèrement fléchie en avant (menton vers la poitrine), textures adaptées (mixé, haché), eau gélifiée ou boissons épaissies, petites bouchées, pas de distraction, surveiller la toux et la voix mouillée. Rester présent pendant le repas si besoin.

• Élimination : respect des habitudes et de l’intimité, accompagnement aux toilettes, protections adaptées et changées régulièrement, prévention de la constipation (hydratation, fibres, mobilisation), surveillance de la diurèse et des selles.
• Sommeil : limiter le bruit et la lumière, regrouper les soins de nuit, respecter les rituels.
• Confort : douleur évaluée, température de la chambre, environnement personnalisé, toucher bienveillant.

L’approche ABCDE évalue et traite les détresses dans l’ordre de leur gravité :

• Airway : liberté des voies aériennes (parle-t-il ? bruits anormaux ?).
• Breathing : FR, SpO₂, signes de lutte, auscultation.
• Circulation : FC, PA, temps de recoloration cutanée (> 3 s anormal), marbrures, saignement, diurèse.
• Disability : conscience (Glasgow ou AVPU), pupilles, glycémie capillaire.
• Exposure : examen de tout le corps, température, recherche de lésions.

On traite chaque détresse avant de passer à la suivante, on alerte tôt et on transmet avec la méthode SAED. Des scores d’alerte précoce comme le NEWS2 aident à repérer l’aggravation.

1. Reconnaître : personne inconsciente qui ne respire pas ou respire anormalement (gasps).
2. Alerter : appel à l’aide, numéro d’urgence de l’établissement, 15 ou 112 à l’extérieur ; faire apporter le défibrillateur et le chariot d’urgence.
3. Compressions thoraciques : au centre du thorax, 5 à 6 cm de profondeur, 100 à 120/min, relâchement complet, interruptions minimales.
4. Ventilation : 30 compressions pour 2 insufflations.
5. Défibrillation : mettre en place le DAE dès qu’il arrive et suivre ses instructions.

Chez l’enfant (formation des soignants) : 5 insufflations initiales, puis 15 compressions pour 2 insufflations, profondeur d’un tiers du thorax.

• Obstruction complète des voies aériennes (adulte) : 5 claques dans le dos, puis 5 compressions abdominales (manœuvre de Heimlich), à alterner. Nourrisson : 5 claques dans le dos et 5 compressions thoraciques.
• Hémorragie externe : compression manuelle directe, pansement compressif, garrot si inefficace ou impossible ; noter l’heure de pose du garrot.
• Personne inconsciente qui respire : libérer les voies aériennes et placer en position latérale de sécurité, surveiller la respiration.
• Convulsions : protéger la tête, éloigner les objets, ne rien mettre dans la bouche, noter l’heure de début, PLS après la crise. Une crise de plus de 5 minutes fait craindre un état de mal épileptique.

Le choc est une défaillance circulatoire aiguë avec hypoperfusion des organes. Signes : tachycardie, PAS < 90 mmHg (signe parfois tardif), marbrures, extrémités froides, TRC allongé, oligurie, troubles de la conscience, polypnée, lactates élevés.

Conduite : alerte, O₂, deux voies veineuses, surveillance rapprochée, traitement de la cause. Jambes surélevées dans le choc hypovolémique, mais pas dans le choc cardiogénique (position demi-assise si dyspnée).

Le chariot d’urgence est vérifié selon une procédure (périodicité, scellé, dates de péremption, fonctionnement du défibrillateur et de l’aspiration) et tracé.

Les situations sanitaires exceptionnelles (afflux massif de victimes, épidémie, risque NRBC) sont organisées par le dispositif ORSAN au niveau régional et le plan blanc de chaque établissement. L’AFGSU (niveaux 1 et 2, plus un module SSE) est obligatoire pour les professionnels de santé ; le niveau 2 se renouvelle tous les 4 ans.

Identitovigilance d’abord : vérification active de l’identité (le patient décline nom, prénom, date de naissance), concordance avec le bracelet, la prescription et les étiquettes, étiquetage au lit du patient.

Ordre de remplissage des tubes recommandé (les couleurs de bouchon peuvent varier selon le fabricant) :

1. Hémocultures
2. Citrate (bouchon bleu) : hémostase. À remplir jusqu’au trait ; avec une unité à ailettes, prélever d’abord un tube de purge pour chasser l’air de la tubulure.
3. Tube sec, avec ou sans gel (rouge, jaune) : sérologies, biochimie
4. Héparine (vert) : biochimie
5. EDTA (violet) : numération formule sanguine, groupage
6. Fluorure (gris) : glycémie, lactates

Garrot posé moins d’une minute, homogénéisation douce des tubes par retournements, acheminement rapide au laboratoire avec le bon de demande.

Hémocultures : avant toute antibiothérapie, idéalement lors d’un pic fébrile ou de frissons. Antisepsie cutanée rigoureuse et désinfection des opercules. Les recommandations actuelles privilégient chez l’adulte un prélèvement unique de 4 à 6 flacons (40 à 60 mL au total), en remplissant correctement chaque flacon (8 à 10 mL). Avec une unité à ailettes, le flacon aérobie se remplit en premier.

Gaz du sang artériel (le plus souvent artère radiale, acte réalisé sur prescription) : test d’Allen pour vérifier la circulation collatérale, seringue héparinée, chasser les bulles d’air, compression d’au moins 5 minutes (davantage sous anticoagulant), analyse rapide. Noter la FiO₂ ou le débit d’oxygène.

ECBU : toilette soigneuse, recueil du milieu de jet dans un flacon stérile, acheminement rapide (sinon conservation à +4 °C). Chez un patient sondé : prélèvement au site de ponction de la sonde après désinfection, jamais dans le sac collecteur ni par déconnexion du système clos.

Patient allongé, détendu, torse découvert, peau propre et sèche, pas de contact avec les barres du lit.

Électrodes des membres (code couleur européen) : rouge bras droit, jaune bras gauche, vert jambe gauche, noir jambe droite.

Électrodes précordiales :

• V1 : 4e espace intercostal, bord droit du sternum.
• V2 : 4e espace intercostal, bord gauche du sternum.
• V3 : à mi-distance entre V2 et V4.
• V4 : 5e espace intercostal gauche, ligne médio-claviculaire.
• V5 : même horizontale que V4, ligne axillaire antérieure.
• V6 : même horizontale, ligne axillaire moyenne.

Dans un syndrome coronarien, on réalise souvent un ECG 18 dérivations (ajout de V7, V8, V9 en postérieur et V3R, V4R à droite). L’ECG se lit et s’interprète par le médecin ; l’infirmier transmet immédiatement un tracé réalisé pour une douleur thoracique.

• Sous-cutanée : abdomen (à distance de l’ombilic), face externe des cuisses et des bras. Rotation des sites. Pour les HBPM en seringue préremplie : ne pas purger la bulle d’air, injecter dans un pli cutané maintenu pendant toute l’injection, ne pas frotter.
• Intramusculaire : site ventro-fessier (de référence) ou quadrant supéro-externe de la fesse, deltoïde pour les petits volumes (≤ 2 mL, vaccins). Angle de 90°. Contre-indiquée en cas de troubles de la coagulation ou sous anticoagulant à dose curative.
• Intradermique : IDR à la tuberculine, lecture à 72 h.

Cathéter veineux périphérique : poser du distal vers le proximal, de préférence sur le membre non dominant, jamais sur le bras d’une fistule ou du côté d’un curage ganglionnaire. Pansement transparent stérile, date de pose tracée. Réévaluer chaque jour l’indication ; ne pas le changer systématiquement avant 96 h, mais le retirer dès qu’il n’est plus utile ou au moindre signe de complication. Changer les tubulures au plus tard tous les 4 jours, et après chaque poche de produit sanguin ou d’émulsion lipidique.

Signes de veinite : douleur, rougeur, chaleur, induration, cordon veineux palpable. Conduite : retrait du cathéter, surveillance, traçabilité.

Produits sanguins labiles : concentrés de globules rouges (CGR), concentrés plaquettaires, plasma. Prérequis : deux déterminations de groupe sanguin et une recherche d’anticorps irréguliers (RAI) valide.

Contrôle ultime prétransfusionnel au lit du patient, pour chaque poche, par la personne qui transfuse :

1. Contrôle de concordance : identité du patient, prescription, carte de groupe, fiche de délivrance et étiquette de la poche.
2. Contrôle de compatibilité ABO pour les CGR, avec la carte de contrôle (sang du patient et sang de la poche).

Un CGR se transfuse au plus tard 6 heures après sa réception dans le service. Débuter lentement et rester auprès du patient les 15 premières minutes. Constantes avant, au début, pendant et à la fin.

Signes d’alerte : frissons, fièvre, douleurs lombaires, malaise, hypotension, urticaire, dyspnée. Conduite : arrêter la transfusion, garder la voie veineuse avec du NaCl 0,9 %, alerter le médecin, surveiller, conserver la poche et la tubulure, déclarer en hémovigilance.

Oxygène (sur prescription, débit et cible de SpO₂) : lunettes nasales jusqu’à environ 5 L/min ; masque simple au-delà ; masque à haute concentration (avec réservoir gonflé) de 10 à 15 L/min. Pas de corps gras sur le visage, pas de flamme ni de tabac à proximité, bouteilles arrimées.

Sonde urinaire : pose en asepsie, système clos, sac toujours sous le niveau de la vessie et sans contact avec le sol, toilette quotidienne, réévaluation chaque jour de l’indication.

Sonde nasogastrique : mesure de la longueur (nez – lobe de l’oreille – appendice xiphoïde), vérification de la position par radiographie de référence pour une alimentation, ou par le pH du liquide aspiré (≤ 5,5) selon le protocole. L’insufflation d’air à l’auscultation n’est pas fiable. Repère de longueur noté et vérifié avant chaque utilisation.

Alimentation entérale : patient en position demi-assise (au moins 30°) pendant et 1 heure après, rinçage de la sonde avant et après chaque administration, surveillance de la tolérance (vomissements, diarrhée, ballonnement).

Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, délivrés par une équipe interdisciplinaire, à une personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. Ils visent à soulager la douleur et les autres symptômes, à prendre en compte la souffrance psychique, sociale et spirituelle, et à soutenir les proches, y compris pendant le deuil. Ils ne hâtent ni ne retardent la mort.

La démarche palliative peut débuter tôt, parallèlement aux traitements de la maladie.

Organisation en France :

• USP : unités de soins palliatifs, pour les situations les plus complexes.
• LISP : lits identifiés de soins palliatifs dans les services.
• EMSP : équipes mobiles, qui conseillent les équipes sans prendre en charge directement le patient.
• HAD, réseaux et équipes de ville pour le maintien à domicile.
• Bénévoles d’accompagnement formés, intégrés à l’équipe.

• Loi du 9 juin 1999 : droit d’accès aux soins palliatifs pour toute personne dont l’état le requiert.
• Loi du 4 mars 2002 (Kouchner) : droits des malades, consentement, personne de confiance.
• Loi du 22 avril 2005 (Leonetti) : refus de l’obstination déraisonnable, procédure collégiale de limitation ou d’arrêt des traitements.
• Loi du 2 février 2016 (Claeys-Leonetti) : directives anticipées opposables, sans limite de durée ; droit à une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD), associée à une analgésie, à la demande du patient atteint d’une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engagé à court terme et qui présente une souffrance réfractaire, ou lorsque l’arrêt d’un traitement de maintien en vie risque d’entraîner une souffrance insupportable. Décision prise après procédure collégiale.
• Loi du 18 août 2026 relative au droit à l’aide à mourir, validée par le Conseil constitutionnel (décision du 13 août 2026) avec quelques réserves. Elle est réservée à la personne majeure, française ou résidant de façon stable en France, atteinte d’une affection grave et incurable en phase avancée ou terminale, avec une souffrance insupportable, et capable d’exprimer une volonté libre et éclairée. Le patient s’administre lui-même la substance, sauf impossibilité physique. Une clause de conscience permet à tout soignant de refuser d’y participer. Les modalités pratiques dépendent des textes d’application : vérifie leur publication et les procédures de ton terrain de stage.

La personne de confiance est désignée par écrit. Elle accompagne le patient et témoigne de sa volonté s’il ne peut plus s’exprimer. Son témoignage prévaut sur celui des autres proches.

Douleur totale (Cicely Saunders) : la souffrance a des composantes physique, psychique, sociale et spirituelle.

• Douleur : évaluation régulière avec un outil adapté, opioïdes à heures fixes avec interdoses, prévention de la constipation, surveillance de la sédation (échelle de Rudkin) et de la FR.
• Dyspnée : position assise ou demi-assise, air frais, présence rassurante, morphine à faible dose sur prescription, oxygène seulement s’il soulage ou en cas d’hypoxémie.
• Encombrement bronchique terminal (râles) : position latérale, réduction des apports hydriques, anticholinergique sur prescription (scopolamine). Les aspirations sont traumatisantes et peu efficaces : à éviter. Expliquer aux proches que ces bruits ne traduisent pas forcément une souffrance.
• Bouche sèche : soins de bouche fréquents (humidification, brumisation, saveurs appréciées du patient), priorité au confort plutôt qu’à l’hydratation artificielle.
• Nausées, constipation, anxiété (benzodiazépine sur prescription), confusion et agitation : chercher une cause curable (rétention, fécalome, douleur).

• Écoute active, disponibilité, respect du rythme du patient. On répond aux questions sans imposer une vérité qu’il ne demande pas, et sans mentir.
• Repérer les besoins spirituels et culturels, respecter les rites et les croyances.
• Soutien aux proches : information, place auprès du patient, prévention de l’épuisement, préparation au deuil. Le congé de proche aidant et l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie existent.
• Deuil : processus normal ; un deuil compliqué (persistant, invalidant) relève d’un accompagnement spécialisé.
• Soignants : risque d’épuisement ; temps de parole, analyse de pratique, soutien d’équipe.

Signes de décès imminent : altération profonde de la conscience, respiration irrégulière (pauses, rythme de Cheyne-Stokes), râles, marbrures des genoux et des extrémités, extrémités froides, pouls filant, oligo-anurie.

On priorise le confort : arrêt des surveillances et soins non utiles, soins de bouche, position, présence des proches s’ils le souhaitent.

Après le décès :

• Le décès est constaté par un médecin, qui rédige le certificat. En cas d’obstacle médico-légal, rien n’est retiré ni modifié.
• Toilette mortuaire dans le respect de la personne, de ses croyances et des souhaits des proches. Retrait des dispositifs (sauf obstacle médico-légal), fermeture des yeux et de la bouche, identification du corps.
• Inventaire des biens en présence d’un témoin, traçabilité, accompagnement de la famille, transfert selon les procédures de l’établissement.