Sciences humaines et sociales

Jean Piaget décrit le développement de l’intelligence en stades :

• Sensori-moteur (0–2 ans) : l’enfant découvre le monde par les sens et l’action ; acquisition de la permanence de l’objet.
• Préopératoire (2–7 ans) : langage, pensée symbolique, égocentrisme.
• Opérations concrètes (7–11/12 ans) : logique appliquée à des objets concrets, conservation.
• Opérations formelles (à partir de 12 ans) : raisonnement abstrait, hypothético-déductif.

Sigmund Freud : stades psychosexuels oral, anal, phallique, période de latence, stade génital. Erik Erikson : 8 stades psychosociaux sur toute la vie, chacun marqué par une crise (confiance / méfiance, autonomie / honte…).

John Bowlby : théorie de l’attachement. Le lien précoce avec une figure d’attachement donne une base de sécurité. Donald Winnicott : mère « suffisamment bonne », objet transitionnel.

La pyramide de Maslow hiérarchise les besoins : physiologiques, sécurité, appartenance et amour, estime, accomplissement de soi. Les besoins de base doivent être satisfaits pour que les suivants deviennent prioritaires.

Utilité pour le soignant : un patient qui a mal, faim ou peur sera peu disponible pour une séance d’éducation.

• Socialisation : processus par lequel l’individu intègre les normes et valeurs de son groupe. Primaire (famille, école), secondaire (travail, groupes).
• Statut (position sociale) et rôle (comportements attendus) : le « rôle de malade » décrit par Parsons.
• Normes et valeurs, déviance.
• Représentations sociales (Moscovici) : façons partagées de penser un objet (la maladie, la psychiatrie, l’hôpital), qui influencent les comportements de santé.
• Stigmate (Goffman) : attribut qui discrédite une personne aux yeux des autres. Goffman décrit aussi l’institution totale (hôpital psychiatrique, prison) qui prend en charge tous les aspects de la vie.

• Culture : ensemble des savoirs, croyances, pratiques d’un groupe. Elle façonne le rapport au corps, à la douleur, à la maladie et à la mort.
• Rites de passage (Van Gennep) : séparation, marge, agrégation. L’hospitalisation peut se lire ainsi.
• Interculturalité : se décentrer de ses propres références, recourir à un interprète professionnel plutôt qu’à un proche.
• Conformisme (expériences d’Asch) et soumission à l’autorité (Milgram) : des repères utiles pour comprendre les comportements en équipe et oser exprimer un désaccord sur la sécurité des soins.

La constitution de l’OMS (1946) définit la santé comme un état de bien-être complet, à la fois physique, mental et social, qui ne se réduit pas à l’absence de maladie ou d’infirmité. Cette définition, souvent critiquée pour son idéalisme, a le mérite d’intégrer la dimension subjective et sociale.

La maladie peut se lire sous trois angles (distinction anglo-saxonne) : disease (la maladie objectivée par le médecin), illness (la maladie vécue par la personne), sickness (le statut social de malade).

Déterminants de santé : le rapport Lalonde (Canada, 1974) en distingue quatre familles : biologie humaine, environnement, habitudes de vie, organisation des soins. Le modèle de Dahlgren et Whitehead les représente en couches concentriques, de l’individu aux conditions socio-économiques générales.

La loi du 11 février 2005 définit le handicap comme une limitation d’activité ou une restriction de participation à la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions (physique, sensorielle, mentale, cognitive, psychique), d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant.

• Modèle de Wood (1980) : déficience → incapacité → désavantage. Modèle linéaire, centré sur la personne.
• CIF (OMS, 2001) : interaction entre fonctions et structures corporelles, activités, participation, facteurs environnementaux et personnels. Le handicap n’est plus une caractéristique de la personne seule.

Dispositifs : la MDPH (guichet unique), l’AAH (allocation aux adultes handicapés), la PCH (prestation de compensation du handicap), la RQTH.

L’IASP définit la douleur comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle. La douleur est donc toujours subjective : c’est ce que le patient en dit.

• Aiguë : signal d’alarme, d’évolution brève. Chronique : persiste au-delà de 3 mois, retentit sur la vie quotidienne.
• Mécanismes : nociceptive (excès de stimulation), neuropathique (lésion du système nerveux : brûlures, décharges électriques, fourmillements ; dépistage par le DN4, positif si ≥ 4/10), nociplastique, composante psychogène.

Évaluation :

• Auto-évaluation (patient communicant) : EVA (réglette 0–10 cm), EN (0 à 10), EVS (verbale simple), échelle des visages chez l’enfant à partir de 4 ans.
• Hétéro-évaluation (patient non communicant) : Algoplus (douleur aiguë de la personne âgée, positif si ≥ 2/5), Doloplus, ECPA, FLACC (enfant), EDIN (nouveau-né).

Hans Selye décrit le syndrome général d’adaptation en trois phases : alarme, résistance, épuisement.

Le coping (Lazarus et Folkman) désigne les stratégies pour faire face : centré sur le problème (chercher des solutions) ou centré sur l’émotion (gérer le ressenti). Les mécanismes de défense (déni, projection, régression, sublimation…) sont, eux, inconscients.

Élisabeth Kübler-Ross décrit les étapes du deuil face à la perte : déni, colère, marchandage, dépression, acceptation. Ces étapes ne sont ni obligatoires ni linéaires ; elles servent de repère pour accompagner, pas de grille à imposer.

Le vieillissement s’accompagne d’une diminution de l’eau totale, de la masse musculaire (sarcopénie), de la fonction rénale, de la sensation de soif, de l’acuité sensorielle (presbyopie, presbyacousie). D’où un risque accru de déshydratation, de chutes et d’iatrogénie médicamenteuse.

Chute de la personne âgée : facteurs intrinsèques (troubles de l’équilibre, médicaments, hypotension orthostatique) et extrinsèques (sol, éclairage, chaussage). Complication redoutée : le syndrome post-chute (peur de tomber, rétropulsion, perte d’autonomie). Rester au sol plus d’une heure est un signe de gravité (rhabdomyolyse, escarres, hypothermie).

La grille AGGIR classe la perte d’autonomie en 6 groupes : GIR 1 = dépendance la plus lourde, GIR 6 = autonomie. Les GIR 1 à 4 ouvrent droit à l’APA (allocation personnalisée d’autonomie).

On distingue classiquement :

• Fonctionnement névrotique : la personne a conscience de ses troubles, le contact avec la réalité est conservé (troubles anxieux, TOC).
• Fonctionnement psychotique : perte du contact avec la réalité, conscience des troubles souvent absente (anosognosie).

Délire : conviction inébranlable, non partagée par le groupe culturel. On le décrit par son thème (persécution, grandeur, mystique, jalousie…), son mécanisme (hallucinatoire, interprétatif, intuitif, imaginatif), sa systématisation et l’adhésion du patient.

Hallucination : perception sans objet à percevoir (auditive le plus souvent, visuelle, cénesthésique…).

Elle touche environ 1 % de la population et débute le plus souvent entre 15 et 25 ans. Trois dimensions :

• Symptômes positifs : délire, hallucinations.
• Symptômes négatifs : retrait social, apragmatisme, émoussement affectif, pauvreté du discours.
• Désorganisation : de la pensée (discours incohérent), du comportement, des affects.

Surveillance des antipsychotiques :

• Effets extrapyramidaux (dyskinésies, rigidité, akathisie).
• Syndrome métabolique : poids, glycémie, bilan lipidique.
• Syndrome malin des neuroleptiques : hyperthermie, rigidité, troubles de la conscience, instabilité tensionnelle, CPK très élevées. Urgence vitale : arrêt du traitement et alerte.
• Clozapine : surveillance de la NFS (risque d’agranulocytose).

L’épisode dépressif caractérisé (DSM-5) associe au moins 5 symptômes présents presque tous les jours pendant au moins 2 semaines, dont obligatoirement une humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir (anhédonie). Autres symptômes : troubles du sommeil, de l’appétit, fatigue, ralentissement ou agitation, culpabilité, troubles de la concentration, idées de mort.

Le trouble bipolaire alterne épisodes dépressifs et épisodes maniaques ou hypomaniaques. La manie associe euphorie ou irritabilité, réduction du besoin de sommeil, logorrhée, fuite des idées, hyperactivité, dépenses inconsidérées, désinhibition.

Le lithium est un thymorégulateur à marge thérapeutique étroite. La lithiémie cible est le plus souvent comprise entre 0,5 et 0,8 mmol/L (jusqu’à 1,2 selon les indications), avec prélèvement 12 h après la dernière prise. Signes de surdosage : tremblements grossiers, troubles digestifs, confusion, ataxie. Surveillance de la fonction rénale et thyroïdienne. Facteurs de surdosage : déshydratation, régime sans sel, AINS, diurétiques, IEC.

L’évaluation repose sur le triptyque RUD :

• Risque : facteurs de risque (antécédent de tentative, trouble psychiatrique, isolement, perte récente, alcool).
• Urgence : existence d’un scénario, date, moyen envisagé.
• Dangerosité : létalité et accessibilité du moyen.

Parler directement des idées suicidaires n’augmente pas le risque : c’est au contraire un temps de prévention. Le soignant écoute, évalue, transmet à l’équipe, sécurise l’environnement (retrait des objets dangereux) et assure une surveillance adaptée.

Le numéro national de prévention du suicide est le 3114, joignable 24 h/24.

Troubles anxieux : anxiété généralisée, trouble panique, phobies, trouble obsessionnel compulsif, état de stress post-traumatique.

Benzodiazépines : anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxantes. Risques : dépendance, somnolence, chutes chez le sujet âgé, dépression respiratoire (surtout associées à l’alcool ou aux opioïdes). Antidote : flumazénil.

Addiction : perte de contrôle, envie irrépressible (craving), poursuite malgré les conséquences négatives. Repérage : questionnaires AUDIT, FACE, DETA (CAGE).

Sevrage alcoolique : tremblements, sueurs, agitation, tachycardie, troubles du sommeil, pouvant évoluer vers des convulsions ou un delirium tremens. Le score de Cushman guide la surveillance. Prévention par benzodiazépines sur prescription, hydratation et vitamine B1 (thiamine) pour prévenir l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

La loi du 5 juillet 2011 (modifiée en 2013, puis en 2016 et 2022 pour l’isolement et la contention) organise les soins psychiatriques sans consentement :

• SDT : soins à la demande d’un tiers, sur deux certificats médicaux (un seul en cas d’urgence avec risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade).
• SPI : soins en cas de péril imminent, sans tiers.
• SDRE : soins sur décision du représentant de l’État (préfet), lorsque les troubles compromettent la sûreté des personnes ou portent gravement atteinte à l’ordre public.

Le juge des libertés et de la détention contrôle l’hospitalisation complète avant le 12e jour.

Isolement et contention : mesures de dernier recours, sur décision d’un psychiatre, pour une durée limitée (isolement 12 h, contention 6 h, renouvelables selon la loi), avec surveillance rapprochée et traçabilité dans un registre.

Les ISRS (sertraline, escitalopram, fluoxétine…) sont prescrits en première intention dans la dépression et de nombreux troubles anxieux.

• Délai d’action de 2 à 4 semaines sur l’humeur : il faut prévenir le patient pour éviter un arrêt prématuré.
• Levée d’inhibition : l’énergie revient parfois avant l’humeur. Le risque suicidaire peut augmenter en début de traitement, d’où une surveillance rapprochée les premières semaines.
• Syndrome sérotoninergique (surtout en association : tramadol, triptans, autre antidépresseur) : agitation, confusion, sueurs, tremblements, myoclonies, hyperthermie, diarrhée. Urgence.
• Effets fréquents : nausées, céphalées, troubles sexuels, hyponatrémie chez le sujet âgé.
• Arrêt progressif pour éviter un syndrome d’arrêt (vertiges, irritabilité, insomnie).

Le traitement d’un épisode dépressif se poursuit habituellement 6 mois à 1 an après la rémission.

Un trouble de la personnalité est un mode durable et rigide de fonctionnement, apparu tôt, qui entraîne une souffrance ou une altération du fonctionnement.

• Borderline (état limite) : instabilité émotionnelle et relationnelle, impulsivité, peur de l’abandon, sentiment de vide, gestes auto-agressifs et risque suicidaire élevé. Posture soignante : cadre clair, cohérence d’équipe, constance.
• Antisociale : mépris des règles et des droits d’autrui, impulsivité, absence de culpabilité.
• Paranoïaque : méfiance, susceptibilité, rigidité, interprétation hostile des intentions d’autrui.
• Évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive : registre anxieux.

Devant un patient agité, la première question est organique : hypoglycémie, hypoxie, sevrage (alcool, benzodiazépines), intoxication, douleur, rétention urinaire, confusion. Glycémie capillaire et constantes sont systématiques.

• Sécurité : se placer près d’une issue, ne pas rester seul, retirer les objets dangereux, alerter l’équipe.
• Désescalade verbale : voix calme, phrases courtes, reconnaître l’émotion, proposer des choix, éviter la confrontation et les promesses intenables.
• Traitement sur prescription (benzodiazépine ou antipsychotique sédatif), surveillance de la vigilance et de la fréquence respiratoire.
• Isolement ou contention seulement en dernier recours, sur décision médicale, tracés.

La confusion est une urgence diagnostique. Une démence augmente le risque de confusion : les deux peuvent coexister.

Selon l’école de Palo Alto (Watzlawick), on ne peut pas ne pas communiquer : le silence, la posture, le regard transmettent un message.

• Verbal : les mots.
• Paraverbal : ton, débit, volume de la voix.
• Non verbal : posture, gestes, mimiques, regard, distance, toucher.

Les distances interpersonnelles (Hall) : intime, personnelle, sociale, publique. Les soins se déroulent souvent dans la zone intime : on prévient et on explique avant de toucher.

Techniques d’écoute active : questions ouvertes, reformulation, reflet des émotions, silences, résumé, attitude non verbale disponible.

Carl Rogers décrit les conditions de la relation d’aide centrée sur la personne :

• Empathie : comprendre le vécu de l’autre comme s’il était le sien, sans s’y confondre.
• Congruence (authenticité) : accord entre ce que le soignant ressent, pense et exprime.
• Considération positive inconditionnelle : accueillir la personne sans jugement.

Les attitudes de Porter (évaluation, interprétation, soutien, investigation, solution, compréhension) aident à analyser ses réponses ; l’attitude de compréhension est celle qui favorise le plus l’expression.

• Agressivité : rester calme, reconnaître l’émotion, ne pas se justifier en boucle, poser un cadre, se protéger et demander de l’aide.
• Annonce d’une mauvaise nouvelle : l’annonce diagnostique est médicale ; l’infirmier reformule, répond aux questions, repère les réactions et accompagne.
• Patient aphasique ou malentendant : phrases courtes, face à la personne, supports visuels, questions fermées, temps laissé pour répondre.
• Proches : les intégrer, les informer dans le respect du secret, repérer leur épuisement.

La juste distance professionnelle permet d’être proche sans être envahi, et de rester soignant.

• Entretien d’accueil : recueil de données, présentation, premières informations.
• Entretien d’aide : soutenir la personne en difficulté.
• Entretien d’information ou éducatif.
• En psychiatrie : entretiens infirmiers de suivi, intégrés au projet thérapeutique.

Structure : préparation, ouverture (cadre, durée, objectif), déroulement, clôture (synthèse, suite), transmission.