Sciences biomédicales

La cellule est la plus petite unité capable de vivre de façon autonome. Le corps humain en compte plusieurs dizaines de milliers de milliards, spécialisées selon le tissu auquel elles appartiennent.

• Membrane plasmique : bicouche de phospholipides dans laquelle s’insèrent des protéines (canaux, transporteurs, récepteurs). Elle délimite la cellule et assure une perméabilité sélective.
• Cytoplasme : milieu aqueux (cytosol) contenant les organites et le cytosquelette.
• Noyau : contient l’ADN (chromatine) ; le nucléole y fabrique les ribosomes.
• Mitochondries : produisent l’énergie de la cellule sous forme d’ATP par la respiration cellulaire (consomme de l’O₂, rejette du CO₂).
• Ribosomes : lieu de la traduction, c’est-à-dire de la synthèse des protéines.
• Réticulum endoplasmique granuleux (rugueux) : couvert de ribosomes, il synthétise les protéines destinées à l’export ou à la membrane.
• Réticulum endoplasmique lisse : synthèse des lipides, détoxification (très développé dans l’hépatocyte).
• Appareil de Golgi : maturation, tri et emballage des protéines dans des vésicules de sécrétion.
• Lysosomes : vésicules d’enzymes qui assurent la digestion intracellulaire.

Les échanges à travers la membrane se font de deux grandes façons.

Transports passifs, sans dépense d’énergie, dans le sens du gradient de concentration :

• Diffusion simple : petites molécules liposolubles (O₂, CO₂).
• Diffusion facilitée : par un canal ou un transporteur (glucose dans la plupart des cellules).
• Osmose : passage de l’eau à travers une membrane semi-perméable, du milieu le moins concentré vers le milieu le plus concentré.

Transports actifs, qui consomment de l’ATP et vont contre le gradient. L’exemple type est la pompe Na⁺/K⁺-ATPase : elle fait sortir 3 Na⁺ et entrer 2 K⁺ à chaque cycle, ce qui maintient le Na⁺ surtout à l’extérieur et le K⁺ surtout à l’intérieur de la cellule. L’endocytose et l’exocytose transportent de grosses particules dans des vésicules.

Tonicité : une solution isotonique au plasma (NaCl 0,9 %, glucosé 5 %) ne modifie pas le volume des globules rouges. En milieu hypotonique (eau pure), l’eau entre dans le globule rouge qui gonfle et éclate (hémolyse). En milieu hypertonique, il perd son eau et se ratatine (plasmolyse, aspect crénelé).

L’ADN est une double hélice formée de nucléotides. Les bases s’apparient toujours de la même façon : A–T et C–G. L’ARN est simple brin et remplace la thymine par l’uracile (U).

Un gène est une portion d’ADN qui code une protéine. L’expression d’un gène se fait en deux temps :

1. Transcription dans le noyau : l’ADN est copié en ARN messager.
2. Traduction dans le cytoplasme, sur les ribosomes : l’ARNm est lu par codons (3 bases = 1 acide aminé) pour assembler une protéine.

La cellule humaine contient 46 chromosomes (23 paires, dont une paire de chromosomes sexuels : XX ou XY). Les gamètes n’en contiennent que 23.

• Mitose : une cellule mère donne 2 cellules filles identiques, diploïdes (46 chromosomes). Phases : prophase, métaphase, anaphase, télophase. Elle assure la croissance et le renouvellement des tissus.
• Méiose : deux divisions successives qui produisent 4 cellules haploïdes (23 chromosomes), les gamètes, avec brassage génétique.

• Tissu épithélial : revêtement (peau, muqueuses) et glandes (exocrines vers l’extérieur ou une cavité, endocrines vers le sang).
• Tissu conjonctif : soutien et liaison. Il regroupe les tissus conjonctifs proprement dits, le tissu adipeux, le cartilage, l’os et le sang.
• Tissu musculaire : strié squelettique (contraction volontaire), strié cardiaque (myocarde, involontaire), lisse (paroi des viscères et des vaisseaux, involontaire).
• Tissu nerveux : neurones (transmission de l’influx) et cellules gliales (soutien, nutrition, myéline).

L’eau représente environ 60 % du poids chez l’adulte, davantage chez le nourrisson (environ 75 %) et moins chez la personne âgée, d’où sa fragilité face à la déshydratation.

• Secteur intracellulaire : environ 2/3 de l’eau totale (≈ 40 % du poids).
• Secteur extracellulaire : environ 1/3 (≈ 20 % du poids), réparti entre le liquide interstitiel (≈ 15 %) et le plasma (≈ 5 %).

Le sodium est le principal cation extracellulaire (natrémie 135–145 mmol/L). Le potassium est le principal cation intracellulaire (kaliémie plasmatique 3,5–5 mmol/L).

L’homéostasie est le maintien des constantes du milieu intérieur (température, glycémie, pH, volémie) grâce à des boucles de régulation, le plus souvent par rétrocontrôle négatif : un écart déclenche une réponse qui le corrige. Le pH sanguin normal est de 7,38 à 7,42.

• Glucides : glucose (carburant principal, seul substrat utilisé en temps normal par le cerveau), glycogène (forme de réserve dans le foie et les muscles). 1 g = 4 kcal.
• Lipides : triglycérides (réserve énergétique), phospholipides (membranes), cholestérol (membranes, hormones stéroïdes, bile). 1 g = 9 kcal.
• Protéines : chaînes d’acides aminés (20 au total, dont 9 essentiels apportés par l’alimentation). Rôles : enzymes, anticorps, hormones peptidiques, transport (hémoglobine, albumine), structure (collagène). 1 g = 4 kcal.
• Acides nucléiques : ADN et ARN, support et expression de l’information génétique.

Le cœur est une double pompe de 4 cavités : deux oreillettes et deux ventricules, séparés par les cloisons inter-auriculaire et inter-ventriculaire. Le cœur droit reçoit le sang désoxygéné, le cœur gauche le sang oxygéné.

• Petite circulation (pulmonaire) : ventricule droit → artère pulmonaire → poumons → veines pulmonaires → oreillette gauche.
• Grande circulation (systémique) : ventricule gauche → aorte → organes → veines caves → oreillette droite.

Les valves imposent un sens unique : tricuspide (OD/VD), mitrale (OG/VG), sigmoïdes pulmonaires et aortiques à la sortie des ventricules.

Le tissu nodal génère et conduit l’influx : nœud sinusal (pacemaker naturel, 60–100/min) → nœud auriculo-ventriculaire → faisceau de His → réseau de Purkinje.

Débit cardiaque = FC × volume d’éjection systolique, soit environ 5 L/min au repos. La pression artérielle dépend du débit cardiaque et des résistances vasculaires.

Les voies aériennes supérieures (fosses nasales, pharynx, larynx) réchauffent, humidifient et filtrent l’air. Les voies inférieures (trachée, bronches, bronchioles) conduisent l’air jusqu’aux alvéoles, lieu des échanges gazeux.

Le poumon droit compte 3 lobes, le gauche 2 (place du cœur). Chaque poumon est entouré de la plèvre (feuillet viscéral et pariétal).

• Inspiration : active, par contraction du diaphragme et des intercostaux externes.
• Expiration : passive au repos (élasticité pulmonaire).
• Échanges : diffusion de l’O₂ de l’alvéole vers le sang et du CO₂ en sens inverse, à travers la membrane alvéolo-capillaire. L’O₂ est transporté surtout fixé à l’hémoglobine.
• Commande : centres respiratoires du tronc cérébral, très sensibles à l’augmentation de la PaCO₂.

Repères adulte : FR 12–20/min, SpO₂ ≥ 95 % (cible souvent 88–92 % chez l’insuffisant respiratoire chronique, sur prescription).

Chaque rein contient environ 1 million de néphrons. Le néphron fonctionne en trois temps :

1. Filtration glomérulaire : environ 180 L de filtrat par jour.
2. Réabsorption tubulaire : environ 99 % du filtrat retourne dans le sang (eau, Na⁺, glucose…).
3. Sécrétion tubulaire : élimination active de certaines substances (H⁺, K⁺, médicaments).

Fonctions du rein : élimination des déchets (urée, créatinine), équilibre hydro-électrolytique et acido-basique, fonctions endocrines (rénine, EPO qui stimule les globules rouges, activation de la vitamine D).

Diurèse normale ≈ 1 à 1,5 L/24 h, au moins 0,5 mL/kg/h. Oligurie < 500 mL/24 h ; anurie < 100 mL/24 h ; polyurie > 3 L/24 h.

L’ADH (hormone antidiurétique) augmente la réabsorption d’eau au niveau du tube collecteur ; l’aldostérone augmente la réabsorption de Na⁺ et l’excrétion de K⁺.

• Bouche : mastication, salive (amylase salivaire).
• Œsophage : transport du bol alimentaire par péristaltisme.
• Estomac : brassage, acide chlorhydrique, pepsine, facteur intrinsèque indispensable à l’absorption de la vitamine B12.
• Duodénum : reçoit la bile (émulsion des graisses) et le suc pancréatique (amylase, lipase, trypsine).
• Intestin grêle (jéjunum, iléon) : absorption des nutriments grâce aux villosités.
• Côlon : réabsorption de l’eau, flore intestinale, formation des selles.

Le foie stocke le glycogène, synthétise l’albumine et les facteurs de coagulation, produit la bile, détoxifie et métabolise la plupart des médicaments.

Le système nerveux central (encéphale, moelle épinière) intègre l’information. Le système nerveux périphérique (nerfs) la transmet.

Le neurone comporte des dendrites (réception), un corps cellulaire et un axone (conduction), souvent entouré de myéline qui accélère la conduction (conduction saltatoire entre les nœuds de Ranvier). La synapse transmet l’influx par un neurotransmetteur.

Système nerveux autonome :

• Sympathique (noradrénaline, adrénaline) : réaction d’alerte. Tachycardie, ↑ PA, bronchodilatation, mydriase, hyperglycémie, ralentissement digestif.
• Parasympathique (acétylcholine) : récupération. Bradycardie, myosis, bronchoconstriction, stimulation de la digestion.

Une hormone est un messager chimique sécrété dans le sang et agissant à distance sur des cellules cibles porteuses de récepteurs.

L’hypothalamus commande l’antéhypophyse par des hormones de libération (TRH, CRH, GnRH). L’antéhypophyse sécrète des stimulines (TSH, ACTH, LH/FSH) qui agissent sur les glandes périphériques. Les hormones périphériques freinent en retour l’hypothalamus et l’hypophyse (rétrocontrôle négatif).

• Thyroïde : T3/T4 (métabolisme de base).
• Parathyroïdes : PTH (augmente la calcémie).
• Pancréas endocrine (îlots de Langerhans) : insuline (cellules β, hypoglycémiante) et glucagon (cellules α, hyperglycémiant).
• Corticosurrénale : cortisol, aldostérone. Médullosurrénale : adrénaline, noradrénaline.
• Posthypophyse : libère l’ADH et l’ocytocine fabriquées par l’hypothalamus.

Le sang est formé de plasma (≈ 55 %) et d’éléments figurés (≈ 45 %, c’est l’hématocrite) :

• Globules rouges : transport de l’O₂ par l’hémoglobine ; durée de vie ≈ 120 jours.
• Globules blancs : défense (polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, lymphocytes, monocytes).
• Plaquettes : hémostase primaire.

Hémostase en trois temps : hémostase primaire (vasoconstriction + clou plaquettaire), coagulation (cascade aboutissant au caillot de fibrine), fibrinolyse (dissolution du caillot).

Groupes sanguins : en transfusion de concentrés de globules rouges, le groupe O est donneur universel et AB receveur universel. Pour le plasma, c’est l’inverse (AB donneur universel).

Une fracture est une rupture de la continuité d’un os. On la décrit selon son siège, son trait (transversal, oblique, spiroïde, comminutif), son déplacement, et son caractère fermé ou ouvert (plaie en regard, classification de Cauchoix : risque infectieux).

Signes : douleur vive, impotence fonctionnelle, déformation, œdème, hématome. La radiographie confirme.

Traitement : réduction si déplacement, contention (plâtre, résine, attelle) ou ostéosynthèse chirurgicale (plaque, clou, vis), antalgie.

Surveillance d’un membre plâtré : coloration, chaleur, sensibilité, mobilité des extrémités, douleur, œdème. Une douleur intense, non calmée par les antalgiques, avec tension du membre et paresthésies doit faire évoquer un syndrome des loges : urgence chirurgicale, on alerte immédiatement.

Complications : thrombose veineuse et embolie pulmonaire, embolie graisseuse (fractures des os longs, 24 à 72 h après : détresse respiratoire, confusion, pétéchies), infection, retard de consolidation, pseudarthrose, cal vicieux.

Le score de Glasgow évalue la conscience sur 15 points :

• Ouverture des yeux (Y) : 4 spontanée, 3 à la demande, 2 à la douleur, 1 aucune.
• Réponse verbale (V) : 5 orientée, 4 confuse, 3 mots inappropriés, 2 sons incompréhensibles, 1 aucune.
• Réponse motrice (M) : 6 obéit, 5 orientée (localise), 4 évitement (retrait), 3 flexion anormale (décortication), 2 extension (décérébration), 1 aucune.

Score de 3 à 15. Un score ≤ 8 définit un coma grave nécessitant une protection des voies aériennes.

Surveillance : conscience, pupilles (une anisocorie est un signe d’engagement), signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements en jet, troubles de la conscience ; à un stade tardif, triade de Cushing : HTA, bradycardie, troubles respiratoires).

L’hématome extradural se caractérise classiquement par un intervalle libre : le patient semble aller bien puis s’aggrave en quelques heures.

Profondeur :

• 1er degré : érythème douloureux (coup de soleil), guérison sans cicatrice.
• 2e degré superficiel : phlyctènes, fond rose, très douloureux, guérison en 10–15 jours.
• 2e degré profond : fond blanc-rosé, moins douloureux, risque de cicatrice.
• 3e degré : peau cartonnée, blanche, brune ou noire, indolore (destruction des terminaisons nerveuses), greffe nécessaire.

Surface : règle des 9 de Wallace chez l’adulte : tête 9 %, chaque membre supérieur 9 %, face antérieure du tronc 18 %, face postérieure 18 %, chaque membre inférieur 18 %, périnée 1 %. La paume de la main du patient représente environ 1 %.

Gravité : surface étendue (seuils variables selon les sources, souvent > 10 % chez l’enfant ou le sujet âgé, > 20 % chez l’adulte), localisation (visage, cou, mains, périnée), brûlure circulaire, inhalation de fumées, terrain.

Premiers gestes : refroidir par de l’eau tempérée (environ 15 °C) pendant une quinzaine de minutes, retirer vêtements et bijoux non collés, couvrir.

Remplissage chez le grand brûlé (formule de Parkland, sur prescription) : 4 mL × poids (kg) × % de surface brûlée de Ringer lactate sur 24 h, dont la moitié dans les 8 premières heures suivant la brûlure.

Phases de la cicatrisation :

1. Vasculaire et inflammatoire (J0 à J4 environ) : hémostase, détersion naturelle par les cellules inflammatoires.
2. Proliférative : bourgeonnement (tissu de granulation rouge), puis épidermisation (rose) à partir des berges.
3. Maturation / remodelage : la cicatrice se renforce pendant 1 à 2 ans.

Lecture de la plaie par sa couleur : noir = nécrose, jaune = fibrine, rouge = bourgeonnement, rose = épidermisation.

Cicatrisation de première intention (berges rapprochées par suture) ou de seconde intention (plaie laissée ouverte qui bourgeonne). Facteurs défavorables : dénutrition, diabète, tabac, âge, corticoïdes, infection, ischémie.

L’escarre est une lésion de la peau et des tissus sous-jacents due à une pression prolongée, éventuellement associée à du cisaillement, en regard d’une saillie osseuse : sacrum, talons, ischions, trochanters, occiput.

Stades :

• Stade 1 : rougeur persistante qui ne blanchit pas à la pression du doigt, peau intacte.
• Stade 2 : perte partielle de l’épaisseur de la peau (phlyctène, abrasion).
• Stade 3 : perte de toute l’épaisseur cutanée, tissu graisseux visible.
• Stade 4 : atteinte du muscle, du tendon ou de l’os.

Évaluation du risque : échelle de Braden (plus le score est bas, plus le risque est élevé ; risque à partir de 18 ou moins), Norton, Waterlow.

Prévention : changements de position réguliers (toutes les 2 à 3 h selon le support), support adapté (matelas à air), lutte contre la dénutrition et l’humidité, effleurage doux sans jamais masser une zone rougie, surveillance quotidienne des points d’appui.

L’entorse est une lésion ligamentaire (de l’élongation à la rupture). La luxation est une perte de contact entre deux surfaces articulaires, à réduire en urgence après radiographie (risque vasculo-nerveux).

Prise en charge initiale de l’entorse : protocole GREC (Glace, Repos, Élévation, Contention), antalgiques, puis rééducation précoce.

L’inflammation est une réaction de défense non spécifique de l’organisme face à une agression (infection, traumatisme, brûlure, auto-immunité).

Signes cardinaux : rougeur, chaleur, tuméfaction (œdème), douleur, auxquels s’ajoute souvent une impotence fonctionnelle.

1. Phase vasculaire : vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire → rougeur, chaleur, œdème.
2. Phase cellulaire : afflux de polynucléaires neutrophiles puis de macrophages qui phagocytent.
3. Phase de résolution / réparation.

Biologie : CRP (protéine C réactive, s’élève en 6 à 8 h, normale < 5 mg/L environ), VS, fibrinogène, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. La procalcitonine oriente plutôt vers une infection bactérienne.

L’immunité innée est immédiate et non spécifique : barrières (peau, muqueuses), phagocytose, complément, cellules NK.

L’immunité adaptative est spécifique et dotée de mémoire :

• Humorale : les lymphocytes B deviennent des plasmocytes qui sécrètent des anticorps.
• Cellulaire : lymphocytes T CD4 (auxiliaires, chefs d’orchestre) et T CD8 (cytotoxiques, détruisent les cellules infectées).

La mémoire immunitaire est le principe de la vaccination.

Immunoglobulines : IgG (les plus abondantes, traversent le placenta, réponse secondaire), IgM (premières produites : infection récente), IgA (muqueuses, lait maternel), IgE (allergie, parasites), IgD.

Classification de Gell et Coombs :

• Type I, immédiate, médiée par les IgE : urticaire, asthme allergique, choc anaphylactique.
• Type II, cytotoxique : anticorps dirigés contre des cellules (accident transfusionnel ABO).
• Type III, à complexes immuns : maladie sérique, certaines glomérulonéphrites, vascularites.
• Type IV, retardée, médiée par les lymphocytes T : eczéma de contact, réaction tuberculinique (IDR).

Anaphylaxie : atteinte cutanéo-muqueuse, respiratoire (dyspnée, bronchospasme, œdème laryngé), cardiovasculaire (hypotension, malaise), digestive. Le traitement de première intention est l’adrénaline intramusculaire à la face antérolatérale de la cuisse (0,01 mg/kg, maximum 0,5 mg chez l’adulte), à répéter si besoin, avec appel des secours et position adaptée.

Les agents infectieux sont les bactéries, virus, champignons, parasites et prions. La fièvre se définit par une température centrale > 38 °C.

Le sepsis (définition Sepsis-3, 2016) est une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l’hôte à une infection.

Le score qSOFA repère au lit du patient un risque de mauvaise évolution s’il réunit au moins 2 critères sur 3 :

• FR ≥ 22/min
• PAS ≤ 100 mmHg
• altération de la conscience (Glasgow < 15)

Le choc septique associe un besoin de vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg et des lactates > 2 mmol/L malgré un remplissage adéquat.

Rôle infirmier : alerter, prélever les hémocultures avant l’antibiothérapie, débuter les antibiotiques prescrits sans délai (dans l’heure), remplissage, dosage des lactates, surveillance rapprochée (PA, FC, FR, conscience, diurèse, marbrures).

• Polyarthrite rhumatoïde : polyarthrite bilatérale et symétrique des petites articulations des mains, raideur matinale prolongée, traitement de fond (méthotrexate).
• Lupus érythémateux systémique : femme jeune, atteinte cutanée (érythème en ailes de papillon), articulaire, rénale.
• MICI : maladie de Crohn (peut toucher tout le tube digestif) et rectocolite hémorragique (rectum et côlon).

Surveillance d’une corticothérapie prolongée : glycémie, PA, poids, kaliémie (hypokaliémie), signes d’infection, ostéoporose, troubles de l’humeur et du sommeil. Prise le matin. Pas d’arrêt brutal (risque d’insuffisance surrénale aiguë) : décroissance progressive sur prescription.

Le VIH infecte les lymphocytes T CD4. Transmission sanguine, sexuelle et de la mère à l’enfant. Le stade SIDA correspond à des CD4 < 200/mm³ ou à la survenue d’une infection opportuniste. Un traitement antirétroviral efficace rend la charge virale indétectable et la transmission sexuelle nulle (I = I). Après exposition à risque, le traitement post-exposition se débute idéalement dans les 4 heures, au plus tard dans les 48 heures.

• Hépatite A : transmission féco-orale, pas de chronicité, vaccin disponible.
• Hépatite B : sanguine, sexuelle, materno-fœtale ; risque de chronicité, vaccin obligatoire pour les soignants.
• Hépatite C : essentiellement sanguine, pas de vaccin, guérison dans plus de 95 % des cas avec les antiviraux actuels.

Incapacité du cœur à assurer un débit adapté aux besoins de l’organisme.

• Insuffisance cardiaque gauche : stase pulmonaire. Dyspnée d’effort puis de repos, orthopnée, toux, œdème aigu du poumon (dyspnée brutale souvent nocturne, crépitants, expectoration mousseuse rosée, angoisse, sueurs).
• Insuffisance cardiaque droite : stase veineuse systémique. Œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie douloureuse, prise de poids.

Biologie : BNP ou NT-proBNP élevés.

Conduite infirmière devant un OAP : position assise jambes pendantes, alerte médicale, oxygène, voie veineuse, préparation des traitements prescrits (diurétique de l’anse type furosémide IV, dérivés nitrés si la PA le permet), surveillance de la SpO₂, de la PA, de la diurèse et de la kaliémie.

Éducation : pesée quotidienne (alerte si prise de 2 kg en 2 à 3 jours), alimentation pauvre en sel, observance, reconnaissance des signes d’aggravation.

Insuffisance rénale aiguë : élévation rapide de la créatinine, souvent avec oligurie. Trois mécanismes : fonctionnelle (prérénale : déshydratation, hypotension), organique (atteinte du rein lui-même : toxiques, nécrose tubulaire), obstructive (postrénale : obstacle sur les voies urinaires).

Insuffisance rénale chronique : DFG < 60 mL/min/1,73 m² depuis plus de 3 mois. Stade 5 (DFG < 15) : insuffisance rénale terminale, qui conduit à la dialyse ou à la greffe.

Complications : hyperkaliémie (risque de troubles du rythme, ECG), surcharge hydrosodée, anémie (défaut d’EPO), acidose métabolique, troubles phosphocalciques.

Fistule artério-veineuse : protéger le bras (ni prise de PA, ni prélèvement, ni perfusion, ni montre serrée), vérifier quotidiennement le thrill à la palpation et le souffle.

Insuffisance respiratoire aiguë : PaO₂ < 60 mmHg, avec ou sans hypercapnie (PaCO₂ > 45 mmHg).

Signes de lutte : polypnée, tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, utilisation des muscles accessoires. Signes d’hypercapnie : sueurs, HTA, céphalées, somnolence, flapping tremor, confusion.

BPCO : obstruction bronchique non complètement réversible (VEMS/CVF < 0,7 après bronchodilatateur), dont le tabac est la cause principale. L’oxygénothérapie est titrée pour une SpO₂ cible de 88 à 92 %, car un excès d’oxygène peut aggraver l’hypercapnie.

Gaz du sang artériel normaux : pH 7,38–7,42 ; PaO₂ 80–100 mmHg ; PaCO₂ 35–45 mmHg ; HCO₃⁻ 22–26 mmol/L. pH bas + PaCO₂ élevée = acidose respiratoire.

Diagnostic : glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises, ou glycémie ≥ 2 g/L (11 mmol/L) à tout moment avec des symptômes (polyurie, polydipsie, amaigrissement).

• Type 1 : destruction auto-immune des cellules β, carence en insuline, sujet souvent jeune, risque d’acidocétose. Insulinothérapie obligatoire.
• Type 2 : insulinorésistance puis insulinopénie, surpoids, sédentarité, hérédité. Règles hygiéno-diététiques, antidiabétiques oraux ou injectables, puis insuline.

Hypoglycémie (glycémie < 0,70 g/L) : sueurs, tremblements, palpitations, faim, pâleur, puis troubles du comportement, confusion, convulsions, coma.

• Patient conscient : 15 g de sucre rapide (3 morceaux de sucre ou 150 mL de jus de fruit ou de soda non light), contrôle 15 minutes après, puis collation glucidique lente si le repas est éloigné.
• Patient inconscient : rien par la bouche, PLS, alerte, glucagon IM ou SC, ou glucosé 30 % IV selon prescription ou protocole.

Acidocétose : syndrome polyuro-polydipsique, douleurs abdominales, vomissements, haleine à odeur de pomme, dyspnée de Kussmaul. Coma hyperosmolaire : sujet âgé diabétique de type 2, déshydratation majeure.

Complications chroniques : microangiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) et macroangiopathie (coronaires, AVC, artériopathie). Pied diabétique : examen quotidien, chaussage adapté, pas de bouillotte ni de coricide. L’HbA1c reflète l’équilibre des 3 derniers mois ; objectif souvent autour de 7 %, adapté à chaque patient.

La cirrhose associe fibrose et nodules de régénération qui désorganisent le foie. Causes principales : alcool, hépatites virales B et C, stéatohépatite métabolique.

• Hypertension portale : ascite, varices œsophagiennes dont la rupture provoque une hémorragie digestive grave, splénomégalie.
• Insuffisance hépatocellulaire : ictère, baisse du TP (troubles de la coagulation), hypoalbuminémie, angiomes stellaires.
• Encéphalopathie hépatique : confusion, inversion du rythme veille-sommeil, astérixis (flapping tremor). Traitement par lactulose.
• Risque de carcinome hépatocellulaire : surveillance échographique tous les 6 mois.

Ponction d’ascite : surveillance de la PA et du pouls, quantité et aspect du liquide ; compensation par albumine sur prescription si gros volume.

• Maladie d’Alzheimer : troubles de la mémoire récente, puis aphasie, apraxie, agnosie, troubles des fonctions exécutives. Repérage par le MMSE (sur 30).
• Maladie de Parkinson : triade tremblement de repos, rigidité (en roue dentée), akinésie ou bradykinésie. Les traitements dopaminergiques (L-dopa) imposent un respect strict des horaires de prise.
• Sclérose en plaques : maladie démyélinisante du SNC, femme jeune, évolution par poussées et rémissions (troubles visuels, sensitifs, moteurs).
• Sclérose latérale amyotrophique : atteinte des motoneurones, faiblesse musculaire progressive, troubles de déglutition et respiratoires.

L’athérosclérose est le dépôt de lipides dans la paroi des artères (plaque d’athérome), qui rétrécit la lumière et peut se rompre en formant un caillot.

Facteurs de risque cardiovasculaire : non modifiables (âge, sexe masculin, hérédité) et modifiables (tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, sédentarité, obésité abdominale, stress).

Conséquences : syndrome coronarien aigu, AVC ischémique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Douleur typique : rétrosternale, constrictive (« en étau »), irradiant vers le bras gauche, la mâchoire ou le dos, prolongée au-delà de 20 minutes, non soulagée par la trinitrine dans l’infarctus. Formes atypiques fréquentes chez la femme, le diabétique et le sujet âgé.

Conduite : alerte (15), repos strict, ECG dans les 10 minutes, voie veineuse, dosage de la troponine, monitorage, traitements prescrits.

Un sus-décalage du segment ST signe une occlusion coronaire : reperfusion urgente (angioplastie, ou thrombolyse si l’angioplastie n’est pas possible dans les délais).

Déficit neurologique d’installation brutale. Environ 80 % des AVC sont ischémiques, 20 % hémorragiques.

Repérage FAST : Face (asymétrie), Arm (faiblesse d’un bras), Speech (trouble de la parole), Time (noter l’heure de début et appeler le 15).

• Thrombolyse IV possible jusqu’à 4 h 30 après le début des symptômes, après imagerie.
• Thrombectomie mécanique jusqu’à 6 h, voire 24 h chez des patients sélectionnés par l’imagerie.

Surveillance infirmière : conscience et score NIHSS, test de déglutition avant toute alimentation ou boisson, glycémie (une hypoglycémie peut mimer un AVC), température, PA, positionnement du côté hémiplégique, prévention des complications.

L’AIT (accident ischémique transitoire) régresse en général en moins d’une heure sans lésion à l’imagerie. C’est une urgence : risque élevé d’AVC constitué dans les jours suivants.

Triade de Virchow : stase veineuse, lésion de la paroi, hypercoagulabilité.

Thrombose veineuse profonde : douleur du mollet, œdème unilatéral, chaleur, perte du ballottement du mollet. Le signe de Homans est peu fiable. Confirmation par écho-doppler.

Embolie pulmonaire : dyspnée brutale, douleur thoracique, tachycardie, parfois hémoptysie ou malaise. Les D-dimères négatifs excluent le diagnostic en cas de faible probabilité ; l’angioscanner le confirme.

Traitement : anticoagulation. Prévention : lever précoce, mobilisation, contention veineuse, anticoagulant préventif (HBPM) selon le risque.

L’AOMI se manifeste par une claudication intermittente (douleur du mollet à la marche, cédant à l’arrêt). L’index de pression systolique (IPS) est pathologique en dessous de 0,9. Au stade d’ischémie critique : douleurs de décubitus, troubles trophiques.

L’ischémie aiguë d’un membre est une urgence : membre douloureux, pâle, froid, sans pouls, avec troubles sensitifs puis moteurs (les « 6 P » anglo-saxons).

Asthme : obstruction bronchique réversible. Crise : dyspnée sifflante expiratoire, toux. Traitement par bronchodilatateur β2-mimétique de courte durée (salbutamol). Signes de gravité : difficulté à parler, FR > 30/min, silence auscultatoire, cyanose, troubles de la conscience, DEP < 50 % de la valeur théorique.

Occlusion intestinale : douleurs abdominales, vomissements, arrêt des matières et des gaz, météorisme. Conduite : à jeun, sonde nasogastrique en aspiration, perfusion et rééquilibration, surveillance.

Colique néphrétique : douleur lombaire brutale irradiant vers les organes génitaux, patient agité sans position antalgique. AINS, antalgiques, filtrage des urines. Formes compliquées : fièvre (pyélonéphrite obstructive), anurie, douleur résistante : urgence urologique.

Rétention aiguë d’urine : globe vésical douloureux. Drainage sur prescription par sondage ou cathéter sus-pubien, avec surveillance de l’hématurie et de la diurèse de levée d’obstacle.

Les cancers sont nommés selon le tissu d’origine : carcinome (épithélium, environ 90 % des cancers ; adénocarcinome s’il est glandulaire), sarcome (tissu conjonctif), lymphome, leucémie.

La cancérogenèse se déroule en trois étapes : initiation, promotion, progression. Principaux facteurs de risque évitables : tabac (première cause), alcool, alimentation et surpoids, UV, certains virus (HPV, hépatites B et C).

La classification TNM décrit l’extension : T taille de la tumeur, N atteinte des ganglions, M métastases à distance.

Dépistages organisés en France :

• Sein : femmes de 50 à 74 ans, mammographie (avec examen clinique) tous les 2 ans.
• Côlon-rectum : femmes et hommes de 50 à 74 ans, test immunologique de recherche de sang dans les selles tous les 2 ans.
• Col de l’utérus : de 25 à 29 ans, examen cytologique (deux à un an d’intervalle puis tous les 3 ans) ; de 30 à 65 ans, test HPV tous les 5 ans.

Le diagnostic de certitude d’un cancer est anatomopathologique (biopsie). Les marqueurs tumoraux servent surtout au suivi.

Le dispositif d’annonce (Plan cancer 2003) comprend un temps médical, un temps d’accompagnement soignant (souvent infirmier) pour reformuler et informer, l’accès aux soins de support et le lien avec le médecin traitant. Les décisions thérapeutiques sont prises en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire).

• Toxicité hématologique (nadir souvent vers J7–J14) : neutropénie (risque infectieux ; PNN < 0,5 G/L = neutropénie sévère), anémie, thrombopénie (risque hémorragique).
• Neutropénie fébrile : fièvre chez un patient neutropénique, urgence : alerte, hémocultures, antibiothérapie probabiliste sans délai.
• Nausées et vomissements (antiémétiques préventifs), mucite (bains de bouche, alimentation adaptée), alopécie, asthénie, diarrhées, neuropathies (l’oxaliplatine provoque une sensibilité au froid).

Extravasation : arrêter immédiatement la perfusion, laisser l’aiguille en place et aspirer, prévenir le médecin, appliquer le protocole du service (froid ou chaud selon le produit, antidote éventuel), délimiter la zone et tracer.

Chambre implantable : pose de l’aiguille de Huber en asepsie stricte, vérification du reflux sanguin avant toute injection, rinçage pulsé.

Manipulation des cytotoxiques : gants, protection, élimination dans la filière spécifique, excreta à risque pendant plusieurs jours.

Radiothérapie : traitement local par rayonnements ionisants. Effets locaux selon la zone (radiodermite, mucite, diarrhée, cystite) et fatigue. Conseils : hydrater la peau avec les produits prescrits, éviter les produits parfumés ou alcoolisés, ne pas exposer la zone au soleil, porter des vêtements amples en coton, ne pas effacer les repères cutanés.

Autres traitements : chirurgie, hormonothérapie (cancers hormonodépendants du sein ou de la prostate), thérapies ciblées, immunothérapie (effets indésirables de type auto-immun : colite, thyroïdite, pneumopathie).

Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus, en équipe, qui visent à soulager la douleur et les autres symptômes, à préserver la qualité de vie et à accompagner la personne et ses proches.

Cadre légal : loi Leonetti (2005) puis loi Claeys-Leonetti (2016) :

• refus de l’obstination déraisonnable ;
• directives anticipées : écrites, révisables, sans limite de durée, elles s’imposent au médecin sauf urgence vitale ou si elles sont manifestement inappropriées ;
• personne de confiance désignée par écrit ;
• droit à une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès dans des conditions définies (souffrance réfractaire, pronostic vital engagé à court terme).

Symptômes à soulager : douleur, dyspnée, encombrement, nausées, anxiété, sécheresse buccale (soins de bouche réguliers).

• Leucémies aiguës : envahissement de la moelle par des cellules immatures (blastes). Tableau d’insuffisance médullaire : anémie (fatigue, pâleur, dyspnée), neutropénie (infections), thrombopénie (hémorragies, purpura). Diagnostic par myélogramme.
• Lymphomes (hodgkiniens et non hodgkiniens) : adénopathies indolores, parfois signes généraux : fièvre prolongée, sueurs nocturnes, amaigrissement de plus de 10 %. Diagnostic par biopsie ganglionnaire.
• Myélome multiple : douleurs osseuses, hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie.

Les patients en aplasie peuvent nécessiter un isolement protecteur : hygiène des mains renforcée, limitation des visites, alimentation adaptée, surveillance de la température.

• Neutropénie fébrile : fièvre chez un patient avec PNN < 0,5 G/L. Hémocultures et antibiothérapie sans délai.
• Compression médullaire (métastases vertébrales) : douleurs rachidiennes, déficit moteur ou sensitif des membres inférieurs, troubles sphinctériens. IRM et traitement en urgence pour préserver la marche.
• Hypercalcémie : soif, polyurie, nausées, constipation, confusion, troubles du rythme. Réhydratation et traitement sur prescription.
• Syndrome cave supérieur : œdème du visage et du cou en pèlerine, circulation veineuse collatérale thoracique, dyspnée.
• Syndrome de lyse tumorale après traitement d’une tumeur très proliférative : hyperkaliémie, hyperuricémie, hyperphosphorémie, insuffisance rénale. Prévention par hydratation abondante.

Douleur cancéreuse : souvent mixte (nociceptive et neuropathique). Les opioïdes forts se donnent en traitement de fond à heures fixes, avec des interdoses de libération immédiate pour les accès douloureux (environ 1/10 à 1/6 de la dose quotidienne). Un recours fréquent aux interdoses signale qu’il faut réadapter le fond. Laxatif systématique.

Dénutrition (critères HAS 2019 chez l’adulte de moins de 70 ans) : au moins un critère phénotypique (perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois, IMC < 18,5, réduction de la masse musculaire) associé à au moins un critère étiologique (baisse des apports, maladie agressive). Elle aggrave la tolérance des traitements : pesée régulière, enrichissement de l’alimentation, compléments, nutrition entérale si besoin.